LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSHIP

Oleh:
dr. Aisyah Aftita Kamrasyid

RSBH KRIKILAN BANYUWANGI

2019

1
 KATA PENGANTAR

Asslamualaikum wr.wb

Alhamdulillahirabil a’lamin, Puji syujur kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya, tidak lupa Shalawat serta salam senantiasa tercurah
kepada Nabi Muhammad SAW yang telah berjuang untuk tegaknya Islam sehingga sampai
saat ini kita bisa merasakan indahnya hidup dalam naungan Islam. Dengan ini saya akan
melaporkan kasus dengan judul “ Peritonitis ec appendisitis perforasi “

Penulisan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sebanyak-banyak-nya kepada

dr. Agus, Sp.B di sela-sela rutinitas dan kesibukannya memberikan bimbingan dan
pengarahan kepada penulis, hingga sampai akhir penulisan laporan kasus ini.

Wassalamualaikum wr.wb

Banyuwangi, Agustus 2019

Penulis

2
 BAB I
STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. F
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tegalgondo 3/2 Glenmore
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2019

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri seluruh lapang perut

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUBH dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut sejak tadi
pagi. Keluhan tersebut disertai dengan mual dan muntah 2x sejak semalam. Sebelumnya
datang ke IGD RSUBH tanggal 25 Juni 2019 jam 19:15 WIB dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati.
Pasien juga mengeluh demam dirasakan sumeng-sumeng dan nafsu makan menurun. BAB
dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya

 Riwayat operasi sebelumnya (-)

3
Riwayat Penyakit Keluarga

 Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini

Riwayat Pengobatan

 2 hari SMRS pasien minum obat 1x dari bidan namun pasien tidak mengingat nama
obat tersebut

Riwayat alergi

Pasien mengaku alergi terhadap obat ceftriaxon.

Riwayat Psikososial

Pasien sehari-hari tidak nafsu makan. Pagi hari pasien biasanya makan beberapa suap
bubur sumsum, siang hari makan biskuit dan susu, dan malam hari hanya makan beberapa
suap bubur ayam yang beli diluar. Pasien sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Jarang berolahraga, merokok dan minum alkohol disangkal.

C. PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum : tampak sakit berat

 Kesadaran : kompos mentis
 Tanda-tanda vital :
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Respirasi : 20 x/menit
 Suhu : 36,2o C
 Status generalis
 Kepala : normocephal, rambut hitam distribusi rata
 Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), RCL (+/+), RCTL (+/+)
 Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)
 Telinga : normotia, sekret (-/-)
 Mulut : mukosa bibir lembab, gusi berdarah (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),

4
 faring hiperemis (-),
 Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
 Thoraks
Pulmo
- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, Retraksi dinding dada (-)
- Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri simetris
- Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru.
- Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing(-/-)
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial linea
midclavicularis sinistra
- Perkusi :
Batas atas : jantung setinggi ICS II, line parasternalis dextra
Batas kanan : jantung setinggi ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : jantung setinggi ICS V 2 jari medial linea midclavicularis sinistra
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen
- Inspeksi : Permukaan datar, bekas operasi (-)
- Auskultasi : Bising usus () 8 x/menit
- Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepatosplenomegali (-)
- Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
 Extremitas
- Atas :
Kanan : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-), ptekie (-)
Kiri : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-), ptekie (-)
- Bawah :
Kanan : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-), petekie (-)
Kiri : Akral hangat, RCT < 2 dtk, edema (-), petekie (-)

5
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 25/06/2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12,07 11,5 – 16,0 gr/dl
Hematokrit/PCV 37,3 35% - 47%
Leukosit 16.100 3,6 – 10,6 rb/cmm
Lym/Mid/Gra 27,1/3,2/69,7 L/P: 20-40/ 2-8/ 50-70
Thrombosit 254.000 150.000 – 450.000 per cmm
GLUKOSA
Glukosa Acak 116 < 125 mg/dl
URINE LENGKAP
pH urine 6,0 4,6 – 8,0
Albumin Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Birobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Sedimen Mikroskopis:
Eritrosit 0-1 0-1 per plp
Leukosit 1-3 0-2 per plp
Silinder Negatif Negatif
Epitel 8-10 Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Lain-lain Negatif

6
 Tanggal 26/06/2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan
FAAL HEMOSTATIS
PT 13,5 “ 11” – 13” detik
aPTT 39,8 “ 30”- 45” detik
SEROLOGI/
IMUNOLOGI
Anti HIV Rapid tes Non Reaktive Non Reaktive
HbsAg Non Reaktive Non Reaktive
FAAL HATI
SGOT/AST 21 < 50 U/L
SGPT/ALT 15 < 50 U/L

E. RESUME
 Nn. F, 23 tahun datang dengan keluhan nyeri pada seluruh lapang perut sejak tadi
pagi. Mual dan muntah 2x sejak semalam. Sebelumnya nyeri perut kanan bawah sejak
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri awalnya dirasakan di ulu hati. Demam
sumeng-sumeng dan nafsu makan menurun. Alergi terhadap obat ceftriaxon (+).
 Pemeriksaan Fisik : TD 120/80 mmHg, Nadi 84 x/menit, Respirasi 20 x/menit, Suhu
: 36,2ºC
 Pemeriksaan Penunjang : Leukosit: 16,100 103/µL, trombosit 464 103/µL,
MCHC/KHER 37 g/dL, natrium 126 mEq/dL, kalium 3,3 mEq/L

F. DAFTAR MASALAH
 Peritonitis ec appendisitis perforasi

G. ASSESSMENT
 Peritonitis ec appendisitis perforasi
S : Os mempunyai riwayat diabetes melitus 10 tahun namun tidak terkontrol. Di
keluarga suami dan ketiga anaknya memiliki riwayat diabetes mellitus namun
tidak terkontrol juga. Lemas sejak 1 hari SMRS dan sering buang air kecil.

7
 O : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,2ºC
GDS: 409 mg/dL
A : Hiperglikemi e.c diabetes melitus
P : Rencana pemeriksaan :
•
Medikamentosa :
• IVFD Asering per 8 jam
• inj. Insulin rapid 3x8 iu
Nonmedikamentosa :
• Edukasi
• Perencanaan makanan
• Latihan jasmani

H. FOLLOW UP

Tanggal S O A P
27/06/2019 Nyeri perut (+), TD : 110/70 mmHg, Post IVFD RL 1500cc /
BAB (-), Flatus (-) N : 800 x/menit operasi 24 jam
R : 18 x/menit, laparotomy Inj. Anbacim 2x1
Suhu : 36ºC H-1 Inj. Metronidazol
Abdomen: supel, luka 3x500mg
operasi (+). Bising usus (+)
28/06/2019 Nyeri perut TD : 130/80 mmHg, Post IVFD RL 1500cc /
berkurang (+), BAB N : 90 x/menit operasi 24 jam
(+), Flatus (+) R : 18 x/menit, laparotomy Inj. Anbacim 2x1
Suhu : 36ºC H-2 Inj. Metronidazol
3x500mg
WT setiap pagi
Diet TKTP

8
29/6/2019 Nyeri perut TD : 110/70 mmHg, Post Pro KRS
berkurang (+) N : 90 x/menit operasi Cefixim 2x100mg
R : 18 x/menit, laparotomy Metronidazol
Suhu : 36ºC H-3 3x500mg
Paracetamol
3x500mg

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI ABDOMEN

The appendix is a 5-8cm diverticulum arising from the cecum at the convergence of the teniae
coli. It is typically 2-3 cm below the ileocecal valve. The appedix most commonly lies in the
ileocecal location but may also be retrocecal (16%), retroileal, or pelvic. The position of the
appendix may be affect the clinical presentation of acute appendicitis.

The lumen of the appendix communicates with the cecum. The appendiceal wall has mucosal,
submucosal, muscular, and serosa layers. The mucosa is colonic in appearance with goblet cells.
The submucosa is rich with lymphoid tissue that aggregates as numerous lymphoid follicles. The
muscle wall and serosa

B. DEFINISI

Peritonitis adalah peradangan peritoneum (membran serosa yang melapisi rongga

abdomen dan menutupi visera abdomen) merupakan penyulit berbahaya yang dapat
terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat
penyebaran infeksi dari organ abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari luka

10
 tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang
hidup dalam kolon (pada kasus ruptura appendik) yang mencakup
Eschericia coli atau Bacteroides. Sedangkan stafilokokus dan streptokokus sering
kali masuk dari luar.

C. EPIDEMIOLOGI

D. KLASIFIKASI

E. PATOFISIOLOGI

F. GAMBARAN KLINIS

Berdasarkan keluhan klinik, biasanya pasien Diabetes Melitus akan mengeluhkan apa yang
disebut 4P : polifagi dengan penurunan berat badan, Polidipsi dengan poliuri, juga keluhan
tambahan lain seperti sering kesemutan, rasa baal dan gatal di kulit.2

G. DIAGNOSIS

H. PENATALAKSANAAN

I. DEFINISI APPENDISITIS

J. DIAGNOSIS

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sherwood Lauralee, 2001, Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 21. EGC.
Jakarta. EGC
2. PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Dabetes melitus Tipe
2 Di Indonesia 2015. Jakarta

3. Subekti I. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Dalam : Soegondo, dkk,

editors, Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
2007 .

12
13
14
15