LAPORAN KASUS

SIROSIS HATI

Disusun Oleh:
Alicia Angelina Sutantio
406181015

Pembimbing:

dr. Dessy Andriani, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA
PERIODE 5 AGUSTUS – 12 OKTOBER 2019
LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Alicia Angelina Sutantio

NIM : 406181015
Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Judul : Sirosis Hati
Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSUD K.R.M.T Wongsonegoro
Pembimbing : dr. Dessy Andriani, Sp.PD

Semarang, 24 September 2019

dr. Dessy Andriani, Sp.PD

2
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Alicia Angelina Sutantio

NIM : 46181015
Dokter Pembimbing : dr. Dessy Andriani, Sp.PD

Tanggal : 24 September 2019

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MT Jenis kelamin : Pria
Usia : 51 Tahun Suku bangsa : WNI, Jawa
Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja No. CM : 386445
Alamat : Banjarejo, Tgl Masuk RS : 6/9/2019
Semarang

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 6 September 2019
pukul 14:20 WIB di Bangsal Nakula 3 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro.

A. Keluhan Utama
Muntah darah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien datang ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pada tanggal 5
September 2019 pukul 23.00 WIB diantar oleh keluarganya dengan keluhan
muntah darah. Pasien mengalami muntah darah sebanyak 2x pada siang hari
sebelum masuk ke rumah sakit, menurut istri pasien, total volum darah yang
dimuntahkan pasien kurang lebih sebanyak 2 liter dan berwarna merah terang.
Pada muntahan tersebut juga terdapat gumpalan – gumpalan darah. Sebelum
muntah pasien tidak merasakan adanya mual. Namun setalah muntah pasien
merasa mual lemas dan berkunang – kunang. Selain itu BAB pasien juga
berwarna kehitaman, tidak menetes. Pasien menyangkal adanya demam, nyeri

3
 kepala, sesak napas, batuk, seluruh badan menjadi kuning dan gangguan tidur.
Pasien juga menyangkal adanya penurunan berat badan yang signifikan.
Pasien tidak pernah meminum jamu ataupun obat-obatan anti-nyeri.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Kurang lebih 10 tahun, awalnya pasien didiagnosis sirosis. Saat itu pasien juga
mutah darah dan BAB juga berwarna kehitaman.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami
keluhan serupa seperti pasien.

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Saat ini pasien tinggal bersama istri dan 2 anaknya. biasanya pasien bekerja
sebagai tukang di proyek pembangunan. Saat ini biaya pengobatan di rumah
sakit pasien ditanggung oleh BPJS PBI.

F. Riwayat Asupan Nutrisi

Biasanya sehari hari pasien makan sebanyak 3 kali tidak terjadwal. Pasien
juga sering membeli gorengan

G. Riwayat Kebiasaa
Pasien saat ini tidak minum minum minuman beralkohol, namun pasien
pernah gemar mengkonsumsi minuman oplosan bersama rekan sekerjanya,
dan saat itu hampir setiap hari pasien mengkonsumsi minum minuman
tersebut. Pasien memiliki kebiasaan merokok aktif. Pasien mengaku bahwa
dirinya jarang berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

4
STATUS GENERALIS (9 September 2019, 13:00 WIB)
 Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, lemas
 Kesadaran
E4V5M6 (GCS 15) – Compos Mentis
 Tanda Vital
- Nadi : 95 kali/menit, isi cukup, reguler
- Tekanan Darah : 130/70 mmHg
- Suhu : 36.6o C
- Pernapasan : 22 kali/menit, reguler
 Antopometri
- BB : 66 kg
- TB : 173 cm
- IMT : 20,2 kg/m2 (berat badan normal)
 Kepala
Mesosefal, jejas (-), hematoma (-)
 Mata
Bentuk dan kedudukan bola mata simetris, pupil bulat isokor, refleks
cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), konjungtiva
anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).
 Hidung
Bentuk normal, sekret (-/-), defiasi (-), massa (-/-)
 Telinga
Normotia, sekret (-/-)
 Mulut
Tidak ada sianosis perioral, mukosa mulut dan bibir tampak lembab,
letak uvula di tengah, dinding faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak
hiperemis.

5
 Thoraks
a. Paru
Inspeksi : Bentuk dan ukuran dinding dada tampak simetris saat
statis dan dinamis, tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : Stem fremitus simestris sama kuat
Perkusi : Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
b. Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung atas di ICS II MCL sinistra
Batas jantung kanan sejajar ICS IV PSL dextra
Batas jantung kiri pada ICS V MCL sinistra
Auskultsi : Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur (-),
gallop (-)

 Abdomen
Inpeksi : Perut tampak datar, pulsasi aorta tidak terlihat,
sikatriks (-), striae (-), gerakan dinding perut
mengempis saat ekspirasi dan mengembung pada
inspirasi, tidak ada hernia umbilikalis, warna kulit
coklat
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Terdengar suara timpani pada seluruh kuadran, pekak
hepar (+).
Palpasi : Perut teraba supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), lien
pada scufner 2, hepar teraba sedikit mengeras,
undulasi (+).

 Ekstremitas
Atas dextra : CTR < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)
Atas sinistra : CTR < 2 detik, edema (-), akral hangat (+)
Bawah dextra : edema (-), akral hangat (+)
Bawah sinistra: edema (-), akral hangat (+)

6
  Kulit
Kulit ikterik (-) lembab, turgor kembali cepat, tidak tampak kelainan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. USG abdomen

2. Foto polos abdomen

7
3. Hasl foto thorak

4. Laboratorium

8
 6 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6.4 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 21.8 % 35 – 47
Leukosit 2.5 103/uL 3.8 – 11
Trombosit 87 103/uL 150 – 400
KIMIA LENGKAP
SGPT 14 U/L 0 – 50
SGOT 20 U/L 0 – 50
SEROLOGI
HBsAg kualitatif Negatif S/CO Negatif

7 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.2 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 25.7 % 35 – 47
Leukosit 2.4 103/uL 3.8 – 11
Trombosit 93 103/uL 150 – 400

8 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.5 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 25.9 % 35 – 47
Leukosit 1.7 103/uL 3.8 – 11
Trombosit 86 103/uL 150 – 400
Eritrosit 3.36 103/uL 3.8 – 5.2

10 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.4 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 25.2 % 35 – 47
Leukosit 1.5 103/uL 3.8 – 11
Trombosit 76 103/uL 150 – 400

12 September 2019
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.4 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 25 % 35 – 47

9
 Trombosit 77 103/uL 150 – 400

V. DIAGNOSA
 Diagnosis
 Sirosis hati (varises esofagus, asites)
 Diagnosis banding
 Peptic ulcer
 TB

VI. TATALAKSANA
 Rencana Terapi Farmakologi
 Propanolol
 Asam traneksamat
 Sucralfat
 Ranitidin
 Curcuma
 Spironolaktone
 Aminofluid
 Terapi Non Farmakologi
 Informed consent
 Trsanfusi darah
 Tirah baring
 Monitoring TTV
 Monitoring labolatorium
 Pengawasan gizi

 Rencana Evaluasi
 Memantau keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien
 Memantau nilai hasil laboratorium (darah rutin)

 Edukasi

10
  Mengh indari kebiasaan meminum alkohol
 Rutin meminum obat
 Kontrol berobat secara rutin

VII. PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : bonam
 Ad sanationam : dubia

VIII. KOMPLIKASI
 Anemia
 Ensefalopati hepatikum
 Sindrom hepatorenal
 Malnutrisi

11