PEMICU 2

KELOMPOK 14
BLOK HEPATOBILIER
• Tutor : Dr. dr. Meilani
• Ketua : Christopher Lauren (405130020)
• Sekretaris : Felix Setiawan (405130093)
• Penulis : Risky (405130134)
• Anggota:
– Yohanes Firmansyah (405120051)
– Elsiana Laurencia (405120214)
– Ade Fitriyani (405120134)
– Truelly Juniette (405130164)
– Alicia Angelina (405130077)
– Carissa Octaviani (405120090)
– Maria Bonaruli P P (405130176)
– Eric Winata (405130166)
– Sharanjit (405130221)
– Melinda Valeria (405130087)
 Medical Check-Up
• Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang ke rumah sakit
untuk medical check-up lengkap. Pada anamnesis laki-laki
tersebut mengeluh sering begah. Ibu pasien meninggal
karena kanker hati . Hasil medical check-up. Tanda vital
dalam batas normal, TB: 165 cm, BB: 95 kg. Pemeriksaan
abdomen tampak membuncit, lain-lain dalam batas
normal. Pemeriksaan lab: GDP 160 mg/dL, Kolestrol total
280 mg/dL (N<200 mg/dL), LDL 150 mg/dL (N<150 mg/dL),
HDL 30 mg/dL (N>43 mg/dL), Trigliserida 250 mg/dL
(N<200mg/dL). SGOT/AST 30 U/L (N:0-35 U/L), SGPT/ALT 50
U/L (N:4-36 U/L). Darah lengkap, ureum creatinin dalam
batas normal. Dokter berencana melakukan pemeriksaan
USG hati.
• Apa yang dapat anda pelajari dari kasus ini?
 Unfamiliar terms
• GDP: glukosa darah puasa, cek gula darah
sebelum makan
 Rumusan masalah
1. Apakah ada faktor umur dan jenis kelamin terhadap keluhan?
2. Apakah ada hubungan riwayat dari ibu pasien yang meninggal
karena kanker hati dengan keluhan?
3. Apakah ada hubungan tinggi dan berat badan pasien dengan
keluhan?
4. Hasil interpretasi?
5. Apakah ada hubungan hiperglikemia dan hiperkolestrolemia
dengan keluhan pasien?
6. Mengapa cek gula darah puasa dan bukan gula darah sewaktu?
Gula darah puasa berapa jam?
7. DD?
8. Mengapa dilakukan USG hati pada pasien?
 Curah pendapat
1. Ada, laki-laki obesitas sentral (penimbunan lemak
banyak di perut)
2. Kemungkinan pasien memiliki resiko terkena kanker hati
karena pola hidup ataupun karena genetik
3. IMT obesitas  resiko hiperkolestrolemia
4. GDP: hiperglikemia, Kolestrol total: tinggi, HDL: rendah,
SGOT: normal, SGPT: tinggi 2x, ureum creatinin: normal
5. Hiperkolestrolemia  meningkatkan oksidasi hati,
hiperglikemia  gangguan pada pankreas
6. Karena GDP lebih peka (10-12 jam)
7. NAFL, kanker hati, sirosis
8. Lebih sensitif dan murah dibandingkan biopsi
 Faktor resiko Review

Laki-laki 40thn +
herediter dari ibu, DD: NAFL, kanker hati, sirosis
Gejala: Begah

PF: perut buncit, Asites akibat infeksi

obesitas

Lab: hiperglikemia, Lab: ureum creatinin:

hiperkolestrolemia, N, darah perifer: N
hipertrigliserida, peningkatan (menyingkirkan DD)
SGPT
 Learning Objectives
1. Menjelaskan Fatty liver
2. Menjelaskan Kanker hati
3. Menjelaskan Sirosis
4. Menjelaskan komplikasi dari:
- FL  sirosis  hipertensi portal  asites/
sindrom hepatorenal/ varises esophagus
- FL  sirosis  enselopati/ kanker hati
- kanker hati metastasis ke organ lainnya
LO 1 Fatty Liver
 PERLEMAKAN HEPAR (FATTY
LIVER/STEATOSIS HEPATIK)
• Kandungan lipid di hepar > 5% dari seluruh
berat hepar
– Sebagian besar terdiri atas trigliserida
– Pengukuran berat hepar → sulit dan tidak praktis
→ pendekatan histopatologi
• Analisis spesimen biopsi jaringan hepar →
ditemukan minimal 5 – 10% sel lemak dari
seluruh hepatosit
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M,
Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
 PERLEMAKAN HEPAR (FATTY
LIVER/STEATOSIS HEPATIK)
• Etiologi :
– Alkoholik
– Non-alkoholik (metabolik)
– Malnutrisi energi protein (kwashiorkor)
– Obat-obatan dan toksin
– Total parenteral nutrition
– Penyakit seliak
– Virus hepatitis (C dan D)
– Abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B,
Syam AF, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
2014.
Odze RD, Goldblum JR. Surgical pathology of the GI tract,
liver, biliary tract and pancreas. 2nd ed. Philadelphia:
PERLEMAKAN HEPAR ALKOHOLIK
Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for
liver, biliary system and exocrine pancreatic
disorders. In Mahan LK, Stump SE, Raymond JL,
editors. Krause’s food and nutrition care process
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders
STEATOSIS HEPATIK KARENA ALKOHOL
• Konsumsi alkohol jangka pendek (1 s/d
beberapa hari) sebanyak 80 g → steatosis
hepatik ringan dan reversibel
• Penghentian konsumsi alkohol → reversibel
• Bila penyalahgunaan alkohol terus berlanjut
→ dapat berkembang menjadi sirosis

Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for

hepatobiliary and pancreatic disorders. In Mahan LK, Stump SE,
Raymond JL, editors. Krause’s food and nutrition care process
(chapter 30). 13th ed. St Louis: Saunders; 2012: p. 645-74.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and cotran
pathologic basis of disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
STEATOSIS HEPATIK KARENA ALKOHOL
• Puncak dari beberapa gangguan metabolik :
– ↑ katabolisme dan mobilisasi asam lemak dari
jaringan adiposa
– ↑ sintesis asam lemak oleh hepar → pembentukkan
yang >> dari reduced nicotinamide adenine
dinucleotide (NADH + H+) oleh 2 enzim utama yang
memetabolisme alkohol (ADH dan ALDH)
– ↓ β-oksidasi asam lemak di mitokondria
– ↑ produksi trigliserida
– “Terperangkapnya” trigliserida di hepar (sekresi
terganggu)
Hasse JM, Matarese LE. Medical nutrition therapy for hepatobiliary and pancreatic
disorders. In Mahan LK, Stump SE, Raymond JL, editors. Krause’s food and nutrition care
process (chapter 30). 13th ed. St Louis: Saunders; 2012: p. 645-74.
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and cotran pathologic basis of disease. 8th
ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.
Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, Tucker KL, Ziegler TR, editors. Modern nutrition in health
 FAKTOR YANG MEMENGARUHI
• Gender → wanita lebih rentan daripada pria,
walaupun pasien pria lebih banyak → terkait :
– Farmakokinetik dan metabolisme alkohol
– Respon terhadap gut-derived endotoxin (LPS) di
hepar, yang tergantung pada hormon estrogen
Estrogen → ↑ permeabilitas usus terhadap
endotoksin → ↑ ekspresi reseptor LPS (CD14) di sel
Kupffer → ↑ produksi sitokin proinflamasi dan
kemokin
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 FAKTOR YANG MEMENGARUHI
• Genetik
– Riwayat keluarga
– Polimorfisme genetik pada enzim detoksifikasi
(ALDH) dan beberapa sitokin promoter
• Kondisi komorbid
– Iron overload, serta infeksi dengan HCV DAN HBV
→ ↑ keparahan penyakit hepar alkoholik

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 GEJALA STEATOSIS HEPATIK KARENA
ALKOHOL
• Hepatomegali ringan, dengan nyeri tekan
• Jarang terjadi ikterus

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and

cotran pathologic basis of disease. 8th ed.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.
Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes 2014.
Toronto: Toronto Notes for Medical Students Inc.;
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
STEATOSIS HEPATIK KARENA ALKOHOL
• ↑ ringan bilirubin serum dan AP
• Rasio ALT/AST : > 2,0 – 2,5

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
PATOLOGI STEATOSIS HEPATIK KARENA
ALKOHOL
• Gambaran makroskopis perlemakan hepar
karena alkoholisme kronis → hepatomegali
(beratnya 4 – 6 kg), teraba lunak, berwarna
kuning, dan berminyak

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 HISTOPATOLOGI STEATOSIS HEPATIK
KARENA ALKOHOL
• Intake alkohol dalam jumlah sedang →
akumulasi lipid mikrovesikuler di hepatosit
• Intake alkohol kronis → akumulasi lipid →
globul besar, makrovesikuler → menekan dan
menggeser nukleus hepatosit ke perifer sel
• Sedikit / tidak terdapat fibrosis
– Intake alkohol terus-menerus → perkembangan
jaringan fibrosa disekitar vena → meluas ke
sinusoid yang berdekatan
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders
 PATOFISIOLOGI HEPATITIS ALKOHOLIK
• Asetaldehid (metabolit intermediet dari
metabolisme alkohol) → induksi peroksidasi
lipid + pembentukkan kompleks asetaldehid-
protein → mengganggu sitoskeletal dan fungsi
membran
• Metabolisme oleh sitokrom P-450 → produksi
reactive oxygen species (ROS) → bereaksi
dengan protein seluler, merusak membran
dan mengubah fungsi hepatoseluler
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 PATOFISIOLOGI HEPATITIS ALKOHOLIK
• Terganggunya metabolisme hepar terhadap
metionin yang diinduksi alkohol → ↓
glutation intrahepatik → ↑ kerentanan hepar
terhadap kerusakan oksidatif
• Induksi CYP2E1 dan enzim sitokrom-P450
lainnya oleh alkohol → ↑ katabolisme alkohol
di RE dan konversi obat-obatan lainnya (misal :
acetaminophen) → metabolit toksik
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 GEJALA HEPATITIS ALKOHOLIK
• Timbul akut, terutama setelah minum dalam
jumlah yang banyak
• Bervariasi → minimal s/d hepatitis fulminant
• Gejala tidak spesifik : malaise, anoreksia,
kehilangan BB, rasa tidak nyaman pada
abdomen bagian atas, hepatomegali dengan
nyeri tekan

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PADA
HEPATITIS ALKOHOLIK
• Hiperbilirubinemia
• ↑ AP
• Leukositosis neutrofilik

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 GAMBARAN HISTOPATOLOGI
HEPATITIS ALKOHOLIK
• Pembengkakan dan nekrosis hepatosit
• Badan Mallory (alcoholic hyalin) → gumpalan
eosinofilik pada sitoplasma hepatosit. Berasal
dari elemen sitoskelet
• Reaksi neutrofilik → menembus lobus hepar dan
berakumulasi di sekitar hepatosit yang
berdegenerasi
• Limfosit dan makrofag memasuki triad portal
• Fibrosis karena aktivasi sel stelata sinusoidal
• Steatosis
Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.
Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
Robbins SL, Cotran RS. Robbins and cotran
atlas of pathology. 2nd edition.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.
Robbins SL, Cotran RS. Robbins and cotran
atlas of pathology. 2nd edition.
Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.
PROGNOSIS HEPATITIS ALKOHOLIK
• Risiko kematian 10 – 20%
• Nutrisi yang baik + penghentian konsumsi
alkohol → dapat menghilang secara perlahan
• Namun, pada beberapa pasien → hepatitis
menetap → sirosis

Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC.

Robbins and cotran pathologic basis of
disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders
 TATALAKSANA PENYAKIT HEPAR DAN
PERLEMAKAN HEPAR ALKOHOLIK
• Berhenti mengonsumsi alkohol
• Suplemen multivitamin (terutama tiamin)
• Hati-hati dengan obat yang dimetabolisme
oleh hepar

Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes

2014. Toronto: Toronto Notes for Medical
Students Inc.; 2014.
• Pasien dengan ↑ bilirubin dan INR, atau
dengan ensefalopati hepatik → prednisone 40
mg selama 28 hari. Dosis diturunkan setelah
terapi 2 minggu
– KI : perdarahan GI, gagal ginjal, infeksi
• Pentoxyphilline → << TNF

Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes

2014. Toronto: Toronto Notes for Medical
Students Inc.; 2014.
NAFLD / STEATOHEPATITIS NON
ALKOHOLIK (NASH)
 Definisi
• Dikatakan sebagai perlemakan hati apabila
kandungan lemak di hati (sebagian besar
terdiri atas trigliserida) melebihi 5% dari
seluruh berat hati.
• Diagnosis dibuat berdasarkan analisis biopsi
jaringan hati  ditemukannya minimal 5-10%
sel lemak dari keseluruhan hepatosit.
• Konsumsi alkohol sampai 20g per hari masih
bisa digolongkan sbg non alkoholik
 Epidemiologi
• Banyak ditemukan pada dekade ke-4 dan 5
• Lebih sering pada wanita
• Insidens me↑ pd obesitas dimana 60% mengalami
simple fatty liver dan 2-3% sirosis.
• Pada penderita DM tipe 2 insiden mencapai 70% dan
pada pasien dislipidemia insiden sekitar 60%
• Prevalensi di Indonesia sekitar 30,6% pada sebuah
studi populasi
 Faktor Resiko
• Obesitas
• DM (terutama tipe 2)
• Hipertrigliseridemia
• Perempuan
 Patogenesis
• The two hit theory (Day dan James)
Asam
lemak
bebas
Dislipidemi masuk ke Trigliserida / Penumpu
Proses re-
a, obesitas hati pembentuk kan lemak
esterifikas
1 (sentral),
DM
melalui
sirkulasi
i
an lemak
lainnya
di
hepatosit
darah
arteri dan
portal

Peningkatan
Asam lemak oksidasi dan Kerusakan di
2 betrambah di
hati
esterifikasi
lemak (di
mitokondria itu
sendiri
mitokondria)
 Pathological Spectrum of NAFLD
• Simple/bland steatosis
– Akumulasi lemak pada hati tanpa adanya kerusakan
hepatoseluler, inflamasi, ataupun fibrosis
• Steatohepatitis
– Steatosis yang disertai kerusakan hepatoseluler (ballooning
degeneration, Mallory’s hyaline), inflamasi lobuler (dengan
polimorf), dan sering dengan fibrosis hepatik
• Cirrhosis
– Jaringan ikat fibrosis sudah menggantikan sel-sel hati
 Perjalanan Penyakit
• Gambaran histologik:
– Perlemakan hati sederhana
– Steatohepatitis
– Steatohepatitis yang disertai fibrosis dan sirosis 
setelah berkembang menjadi sirosis, perlemakan
semakin menghilang
• Pada pasien dengan fibrosis minimal yang telah mengalami
penurunan berat badan, terdapat perbaikan histologik
dengan berkurangnya inflamasi serta Mallory bodies dan
perbaikan fibrosis
• Kehilangan BB mendadak  memicu progresi penyakit 
gagal hati
 Manifestasi Klinis
• Asimptomatik / lemah, malaise, mengganjal di
perut kanan atas
• Hepatomegali
• Komplikasi sirosis (asites, perdarahan varises,
hepatoma)
 Diagnosis
• Gold standard : Biopsi hati • Histologi :
• Lab : – Steatosis
– peningkatan ALT:AST ringan sampai – Infiltrasi sel radang
sedang (<1) – Hepatocyte ballooning dan
nekrosis
– Fibrosis lanjut ALT:AST ≥1
– Nukleus glikogen
– Fosfatase alkali, g-GT, feritin darah 
– Mallory’s hyaline (<
–  konsentrasi gula darah alkoholik)
– Bila sudah sirosis : hipo/hiper- – Fibrosis
albuminemia, PT memanjang – Dengan / tanpa inflamasi

Pencitraan :
USG : infiltrasi lemak di hati akan menghasilkan peningkatan difus ekogenisitas
(hiperekoik, bright liver) bila dibandingan dengan ginjal.
CT scan : parenkim hati densitas rendah dan difus, kadang ada gambaran fokal
MRI : untuk membedakan nodul akibat keganasan dan infiltrasi fokal lemak di hati
 DIAGNOSIS
• Imaging
– USG
• Infiltrasi lemak  hiperekoik, bright liver
Grading untuk steatosis
Grade 1 <33% hepatosit terisi lemak
Grade 2 33-66% hepatosit terisi lemak
Grade 3 >66% hepatosit terisi lemak

Grading untuk steatohepatitis

Grade 1 Ringan
steatosis Didominasi makrovesikular, melibatkan hingga 55% dari lobulus
Degenerasi balon Kadangkala terlihat di zona 3 hepatosit
Inflamasi lobular Inflamasi akut tersebar dan ringan (sel PMN) kadangkala inflamasi
kronik (sel MN)
Inflamasi portal Tidak ada atau ringan
Grade 2 sedang
Steatosis Berbagai derajat, biasanya campuran makrovesikular dan
mikrovesikular
Degenerasi balon Jelas terlihat dan terdapat di zona 3
Inflamasi lobular Adanya sel PMN dikaitkan dengan hepatosit yang mengalami
degenerasi balon, fibrosis periselular, inflamasi kronik (mungkin ada)
Inflamasi portal Ringan sampai sedang
Grading untuk steatohepatitis
Grade 3 berat
steatosis Meliputi >66% lobulus (panasinar), umunya steatosis campuran
Degenerasi balon Nyata dan terutama di zona 3
Inflamasi lobular Inflamasi akut dan ronik yang tersebar, sel PMN terkonsentrasi di area
zona 3 yang mengalami degenerasi balon dan fibrosis perisinusoidal
Inflamasi portal Ringans ampai sedang

Staging untuk fibrosis

Stage 1 Fibrosis perivenuler zona 3, perisinusoidal,
periseluler, ekstensif atau fokal
Stage 2 Seperti diatas, dengan fibrosis periportal
yang fokal atau ekstensif
Stage 3 Fibrosis jembatan, fokal atau ekstensif
Stage 4 sirosis
 Penatalaksanaan
• Pengontrolan FR
– Mengurangi berat badan dengan diet dan latihan
jasmani
• mengurangi asupan lemak total menjadi <30% dari
total asupan energi,
• mengurangi asupan lemak jenuh,
• mengganti dengan karbohidrat kompleks yang
setidaknya 15g serat kaya akn buah dan sayuran
– Mengurangi BB dengan tindakan bedah
• operasi bariatrik
• Antioksidan
– Vitamin E; menghambat produksi sitokin oleh leukosit,
menurunkan konsentrasi TGF-b, memperbaiki
inflamasi dan fibrosis.
– Vitamin C
– Betain; sebagai donor metil dalam pembantukan
lesitin dalam siklus metabolisme metionin
• Hepatoprotektor
– UDCA (Ursodeoxycholic acid); asam empedu dengan
banyak potensi seperti efek imunomodulator,
pengaturan lipid, dan efek sitoproteksi.
Komplikasi
 Prognosis
• Steatosis dapat reversibel dengan penurunan
berat badan.
• Dari pasien dengan steatohepatitis, 10% akan
maju ke fibrosis dan sirosis.
• Pasien perlemakan hati non alkoholik yang
menjalani biopsi ulang telah menunjukkan
bahwa 30% kemajuan, 30% tetap stabil, dan
30% peningkatan selama periode 3 tahun
tanpa farmakologi.
PERLEMAKAN HEPAR KARENA
MALNUTRISI ENERGI PROTEIN
KWASHIORKOR

Protein-energy malnutrition. In: Mother

and child nutrition in the tropics and
subtropics. Oxford Journals.
 KWASHIORKOR
• Karakteristik :
– Failure to thrive
– Edema
– Apatis
– Anoreksia
– Diare
– Diskolorasi kulit dan rambut

Protein-energy malnutrition. In: Mother

and child nutrition in the tropics and
subtropics. Oxford Journals.
 FATTY LIVER PADA KWASHIORKOR
• Kelainan khas yang ditemukan pada kwashiorkor
• Kadar lemak di hepar dapat mencapai 50% dari
berat badan basah total
• Patofisiologi :
– ↑ fluks asam lemak dari jaringan adiposa → produksi
energi
– << sintesis lipoprotein di hepar (P-lipoprotein,
apolipoprotein) → transpor trigliserida, lemak
endogen tidak terjadi

Protein-energy malnutrition. In: Mother

and child nutrition in the tropics and
subtropics. Oxford Journals.
 FATTY LIVER PADA KWASHIORKOR
• Steatosis timbul pertama kali hepatosit
periportal (zona I) → dapat berprogresi lebih
luas pada kasus yang berat
• Tidak ada penyakit hepar penyerta → tidak
terdapat nekroinflamasi, fibrosis, dan sirosis
• Proses pemulihan → lemak perlahan
menghilang, mulai dari zona III

Protein-energy malnutrition. In: Mother and child

nutrition in the tropics and subtropics. Oxford Journals.
Odze RD, Goldblum JR. Surgical pathology of the GI
tract, liver, biliary tract and pancreas. 2nd ed.
FATTY LIVER PADA KWASHIORKOR

Protein-energy malnutrition. In: Mother and child

nutrition in the tropics and subtropics. Oxford Journals.
LO 2 Kanker Liver
 HCC
• Etiologi
– Chemical carcinogen
• Produk dari Aspergillus berupa aflatoxin B1
• Pestisida dan insektisida
– Hepatitis
• HBV & HCV
– Lain2
• Macro and micro nodular cirrhosis
• Autoimmune chronic active hepatitis
• Nonalcoholic steatohepatitis (NASH)
• Defek sejak lahir
• Sirosis
• hemokromatosis
 Penyebaran (metastasis)
• Metastasis intrahepatik :
– Pembuluh darah
– Saluran limfe
– Infiltrasi langsung
• Metastasik ekstrahepatik
– Melibatkan vena hepatika, vena porta atau vea kava
• Metastasis sistemik (bila sampai peritoneum, dapat
menimbulkan asites hemoragik)
 Karakteristik Klinis
• Sering median umur 50:60 tahun,
perdominasi laki-laki • Anoreksia, kembung,
• Nyeri atau perasaan tidak konstipasi atau diare
nyaman di kuadran kanan atas • Sesak napas
abdomen • Hepatomegalai dengan
• Pembengkakan lokal di hepar atau tanpa bruit hepatik
• Tidak terdapat perbaikan Asites,
perdarahn varises atau prekoma • Splenomegali
seteah diberi terapi yang • Asites
adekuat • Ikterus
• Pasien penyakit hati kronik
dengan HbsAg antau anti HCV • Demam
positif yang mengalami • Atrofi otot
perburukan secara mendadak
• Perdarahn varises
• Keluhan rasa penuh di abdomen,
perasaan lesu, penurunan BB esofagus
• Peritonitis bakterial
spontan
 Faktor Resiko
• Laki-laki lebih sering terkena karsinoma hepatoselular
dari perempuan
• Orang obesitas
• Pasien dengan perlemakan hati
• Ras orang asian lebih sering
• Penggunaan steroid anabolik
• Riwayat daibetes
• Penyakit metabolik yang diturunkan
• Orang dengan yang memiliki penyakit yang sangat
jarang: penyakit defisiensi alfa-1-antripsin, tyrosinemia,
wilson’s disease
 Tanda & Gejala
• Penurunan berat badan
• Kehilangan nafsu makan
• Cepat merasa kenyang
• Mual muntah
• Pruritus
• Demam
• Purpura
 Pemeriksaan fisik
• Perbesaran hepar dan limpa
• Nyeri tekan pada RUQ
• Ascites
• Jaundice
• Caput medusa
• Spider angioma
• Ginekomastia dan/atau testis menyusut
 Pemeriksaan Lab
• Hiperkalemi
• Hipoglikemi
• eritrositosis
• hiperkolesterol
 Pemeriksaan Radiologi
• CT scan dan MRI dengan kontras ditemukan lesi
dan pembuluh darah yang melebar di sekitar lesi
• USG juga dapat dilakukan
• Pemeriksaan radiologi dilakukan setiap 3-6 bulan
• Pemeriksaan biopsi tidak dianjurkan pada cancer
liver karena dapat menyebabkan metastasis ke
daerah yang terkena jarum biopsi
 Tatalaksana
• Operasi: dilakukan ketika lesi masih berukuran
sangat kecil
• Transplan liver
• Terapi ablation: menggunakan panas, laser, atau
menginjeksikan alkohol khusus atau asam
tertentu pada daerah kanker. Hanya untuk paliasi
• Embolisasi: menutup atau memblok pembuluh
darah ke kanker. Hanya untuk paliasi
• Terapi radiasi atau kemoterapi
 Prognosis
• Dari kasus kanker hepar dapat bertahan 5
tahun sebanyak 15%.
• Jika kanker tidak bermetastasis meningkat
menjadi 28%
• Jika kanker sudah bermetastasis ke organ
sekitar hepar peluangnya menjadi 7%
• Jika kanker sudah bermetastasis ke organ yang
jauh dari hepar, pasien hanya dapat bertahan
kurang lebih 2 tahun
 Pencegahan
• Mencegah terjadi sirosis hati.
LO 3 Sirosis Hati
 Definisi
• Sirosis adalah suatu keadaan patologis yang menggambarkan
stadium akhir fibrosis hepatik yang berlangsung progresif yang
ditandai dengan distorsi dari arsitektur hepar dan
pembentukan nodulus regenratif
• Secara klinis dibagi :
– Kompensata : belum adanya gejala klinis yang nyata,
merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronik dan
tidak terlihat bedanya
– Dekompensata : ditandai gejala dan tanda klinis yang jelas
 Patologi dan patogenesis
• Sirosis alkoholik secara historis disebut sirosis Laennec ditandai oleh :
pembentukan jaringan parut yang difus, kehilangan sel-sel hati yang
uniform dan sedikit nodul regenaratif kadang disebut sirosis
mikronodular
• 3 lesi utama akibat induksi alkohol :
– Perlemakan hati alkoholik : hepatosit terenggang oleh vakuola
lunak dalam sitoplasma berbentuk makrovesikel yang mendorong
inti hepatosit ke membran sel
– Hepatitis alkoholik : fibrosis perivenular berlanjut menjadi sirosis
panlobular akibat masukan alkohol dan destruksi hepatosit yang
berkepanjangan
– Sirosis hati pasca nekrosis : gambaran patologi hati biasanya
mengkerut, berbentuk tidak teratur dan terdiri dari nodulus sel hati
yang di pisahkan oleh pita fibrosis yang padat dan lebar
 Klasifikasi
• Secara konvensional
– Makronodular (besar nodul lebih dari 3 mm)
– Mikronodular (besar nodul kurang dari 3mm)

• Secara etiologis dan morfologis

– Alkoholik
– Kriptogenik dan post hepatitis (pasca nekrosis)
– Biliaris
– Kardiak
– Metabolik, keturunan dan terkait obat
• Patologik
– Mikronoduler  bila nodul bergaris tengah sekitar 1
cm. vena hepatik sangat sedikit sedangkan saluran
portal masih terlihat
– Makronoduler  bila nodul bergaris tengah 5 cm
dengan septum fibrotik yang lebar melingkari nodul
tersebut. Hati akan menjadi kerut
– Sirosis septal inkomplit  gabungan makro n
mikronodul vena hepatika dan saluran portal masih
terlihar namun letaknta sudah tidak terlihat lagi
– Sirosis bilier  adanya obstruksi saluran empedu
Cirrhosis
 Etiologi
• Penyakit infeksi • Obat dan toksin
– Bruselosis – Alkohol
– Ekinokokus – Amiodaron
– Toksoplasmosis – Arsenik
– Obstruksi bilier
– Hepatitis virus (hepatitis B, C, D,
– Penyakit perlemakan hati non
sitomegalovirus)
alkoholik
• Penyakit keturunan dan Metabolik
– Sirosis bilier primer
– Defisiensi alfa 1 – antitripsin – Kolangitis sklerosis primer
– Sindrom fanconi • Penyebab lain atau tidak terbukti
– Galaktosemia – Penyakit usus inflamasi kronik
– Penyakit Gaucher – Fibrosis kistik
– Penyakit simpanan glikogen – Pintas jeunoileal
– Homokromatosis – Sarkoidosis
– Intoleransi fruktosa herefiter
– Titosinemia fluktosa herediter
– Penyakit wilson
 Gejala pada sirosis
• Stadium awal (kompensata) :
asimptomatik
– Perasaan mudah lelah dan
lemas
– Selera makan berkurang
– Perasaan perut kembung,
mual
– BB menurun
– Pada laki-laki -> impotensi,
testis mengecil, buah dada
membesar, hilangnya
dorongan seksualitas
• Stadium lanjut (dekompensata) :
– Hilangnya rambut badan
– Gangguan tidur
– Demam tidak begitu tinggi
– Gangguan pembekuan darah
– Pendarahan gusi
– Epistaksis
– Gangguan siklus haid
– Ikterus dengan uri berwarna
teh
– Muntah darah (melena)
– Perubahan mental -> lupa,
sukar konsentrasi, bingung,
agitasi sampai koma
 Temuan klinis
• Spider angio maspiderangiomata (spider telangiektasi)
• Eritema palmaris
• Perubahan kuku-kuku Muchrche -> pita putih horisontal
• Jari ganda
• Kontraktur dupuytren -> fibrosis fasisa palmaris
• Ginekomastia
• Atrofi testis hipogonadisme
• Hepatomegali, splenomegali
• Asites
• Fetor hepatikum -> bau napas yang khas
• Ikterus pada kulit dan membran mukosa
• Asterixis -> bilateral, tidak singkron antara mengepak dari tangan,
dorsofleksi tangan
Spider angioma / spider naevi
Muehrcke's nail
 Gambaran Lab
• AST/SGOT dan ALT/SGPT meningkat
• Alkali fosfotase dan GGT meningkat kurang dari 2 sampai 3
kali batas normal
• Bilirubin -> normal tetapi bisa meningkat pada sirosis yang
lanjut
• Albumin menurun sesuai dengan perburukan sirosis
• Globulin meningkat
• Waktu protrombin memajang mencerminkan derajat/tingkat
disfungsi hati
• Natrium serum menurun terutama pada sirosis dengan asites
PATOFISIOLOGI SIROSIS HEPATIS
 Penatalaksanaan
• Tujuan mengurangi progresi kerusakan hati
• Tidak ada koma hepatik  protein 1g/kgB,
kalori 2000-3000 kkal/hari
• Asetaminofen, kolkisin, obat herbal 
menghambat kolagenik
• Hepatitis imun  steroid atau imunosupresif
• Penyakit hati non alkoholik  menurunkan bb
• Hepatitis B  interferon dan lamivudin
1. Yang masih kompensata
• Ditujukan untuk mengurangi progesi kerusakan hati, untuk
menghilangkan etiologi (alkohol dan bahan toksik lainnya) dan
dapat mencederai hati dihentikan pengunaannya
• asetaminofen, kolkisin dan obat herbal -> untuk menghambat
kolagenik
• Pada hepatitis autoimun : steroid/imunosupresif
• Pada hemokromatosis : flebotomi setiap minggu sampai
konstrasi besi menjadi normal dan diulang sesuai kebutuhan
• Pada penyakit hati nonalkoholik : menurunkan BB akan
mencegah terjadinya sirosis
• Pada hepatitis B : interferon alfa (SC -> 3 MIU, 3 kali seminggu
selama 4-6 bulan) dan lamivudin (100 mg secara oral setiap hari
selama 1 tahun)
• Pada hepatitis C kronik : kombinasi interferon (SC -> 5 MIU, 5
kali seminggu) ribavirin (800-1000 mg/hr) selama 6 bulan
2. Pengobatan sirosis dekompensata
• Asites
– Tirah baring dan diawali diet rendah garam, dikombinasi
dengan pemerian spironolakton dengan dosis 100-200 mg
sekali sehari
– Bila pemberian spironolakton tidak adekuat bisa dikombinasi
dengan flurosemid dengan dosis 20 – 40 mg/hari
– Parasentesis dilakukan bila asites sangat besar. Pengeluaran
asites 4-6 liter dan dilindungin dengan pemberian albumin
• Ensefalopati hepati
– Lakulosa -> untuk mengeluarkan amonia
– Neomisin -> untuk mengurangi bakteri usus penghasil amonia
– Diet protein dikurangi sampai 0,5 gr/kgBB/hari, terutama
diberikan asam amino rantai cabang
• Varises esofagus
– Sebelum berdarah dan sesuda berdarah -> obat penyekat beta
(propanolol)
– Pendarahan akut -> preparat somatostatin/oktrotid diteruskan
dengan tindakan skleroterapi/ligasi endoskopi
 Pemeriksaan penunjang
• Barium meal  memperlihatkan adanya
varises di esofagus lambung dan duodenum
• USG  derajat pembesaran hati dan limfe dan
memperlihatkan salurab portal dan vena
splenikus
• Biopsi  diagnosis pasti
 Komplikasi
• Peritonitis bakterial spontan
• Sindrom hepatorenal
• Hipertensi porta
• Ensefalopati hepatik
• Sindrom hepatopulmonal
 Prognosis
• Bervariasi dan dipengaruhi sejumlah faktor meliputi
etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi dan
penyakit lain yang menyertai
• Klasifikasi Child-Pugh untuk menilai prognosis pasien
sirosis yang akan menjalanin operasi
 Klasifikasi child pasien sirosis hati dalam
terminologi cadangan fungsi hati

Derajat kerusakan Minimal Sedang berat

Bil, serum < 35 35 – 50 >50
(mu.mol/dl)
Alb, serum (gr/dl) >35 30 – 50 < 30
Asites - Mudah dikontrol Sukar
PSE/ensefalopati - Minimal Berat/loma
Nutrisi sempurna Baik Kurang/kurus
 TERAPI NUTRISI UNTUK PASIEN
SIROSIS
• Kalori
– ↑ kebutuhan (120 – 175% pengeluaran energi
basal) → untuk memenuhi kebutuhan energi
– Bergantung pada faktor-faktor lainnya : infeksi
aktif, ascites
– Dapat di↑ dengan lemak; namun bila terjadi
steatore → batasi

Nugroho AW, Santoso N, editors. Ilmu gizi

menjadi sangat mudah. Edisi 2. Jakarta:
EGC; 2008.
 TERAPI NUTRISI UNTUK PASIEN
SIROSIS
• Protein
– Aspek yang sulit :
Tambahan protein → untuk penyembuhan dan
pembentukkan jaringan. Di sisi lain : metabolisme
protein → ↑ kadar amonia darah
– Pasien yang mengalami ensefalopati hepatik →
asupan protein yang rendah (20 g/hari)
– Sebagian besar pasien → toleransi hingga 1,5
g/kg/hari
– Pantau status mental dan kadar amonia darah
Nugroho AW, Santoso N, editors. Ilmu gizi menjadi sangat mudah.
Edisi 2. Jakarta: EGC; 2008.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF,
editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.
 TERAPI NUTRISI UNTUK PASIEN
SIROSIS
• Protein
– Formula asam amino rantai-bercabang (valin,
leusin, isoleusin) → tidak menghasilkan amonia
sewaktu dimetabolisme; tidak memperberat
fungsi hepar; << asam amino aromatik dalam
darah; memperbaiki sintesis katekolamin pada
jaringan perifer

Nugroho AW, Santoso N, editors. Ilmu gizi menjadi sangat mudah.

Edisi 2. Jakarta: EGC; 2008.
Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF,
editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 6th ed. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2014.
 TERAPI NUTRISI UNTUK PASIEN
SIROSIS
• Cairan
– Pasien dengan ascites → batasi s/d 1000 – 1500
ml/hari untuk mengontrol edema
– Setelah edema << dan protein darah ↑ → cairan
dapat di↑ s/d 2000 ml/hari, atau disesuaikan dengan
keluaran urin pasien (500 – 700 ml + keluaran
urin/hari)
• Natrium
– Pasien dengan ascites → batasi (2 g/hari) untuk
mengontrol edema
– Perbaikan kondisi pasien → >> bertahap

Nugroho AW, Santoso N, editors. Ilmu gizi

menjadi sangat mudah. Edisi 2. Jakarta:
EGC; 2008.
 TERAPI NUTRISI UNTUK PASIEN
SIROSIS
• Vitamin dan mineral
– Pasien penyakit hepar stadium akhir → hampir
semua cadangan vitamin <<
– Sering terjadi defisiensi Ca, Mg, Zn
– Pemberian suplemen tambahan

Nugroho AW, Santoso N, editors. Ilmu gizi

menjadi sangat mudah. Edisi 2. Jakarta:
EGC; 2008.
 TERAPI NUTRISI UNTUK PASIEN
SIROSIS
• Pemberian nutrisi parenteral bila pasien
mengalami :
– Gangguan mental (ensefalopati)
– Anoreksia dan muntah
– Perdarahan gastrointestinal

Nugroho AW, Santoso N, editors. Ilmu gizi

menjadi sangat mudah. Edisi 2. Jakarta:
EGC; 2008.
 Asites
• Definisi  penimbunan cairan secara
abnormal di rongga peritoneum melalui 2
mekanisme dasar yakni transudasi dan
eksudasi
• Paling sering dijumpai di indonesia
 klasifikasi
• Transudasi
– Sirosis
– Heart failure
– kwashiorkor
• Eksudat
– Cancer
– Infeksi
– pankreatitis
• Gambaran makroskopik
- Cairan asites hemoragik, sering dihubungkan dgn
keganasan
- Warna kemerahan  pd asites karena sirosis hati
akibat ruptur kapiler peritoneum
- Chillous asites  tanda ruptur pembuluh limfe
shingga cairan limfe tumpah ke peritoneum
• Hitung sel
- Leukosistos  inflamasi
- Sel PMN meningkat >250mm³ pd peritonitis
bakteri spontan
- Peningkatan MN pd peritonitis tuberkulosa atau
karsinomatosis
• Biakan kuman
- Asites yg terinfeksi akibat perforasi usus  kuman
polimikroba
- Peritonitis bakteri spontan  monomikroba
• Gradien albumin serum dan asites  untuk
membedakan asites yang ada hubungannya
dengan hipertensi porta atau asites eksudat.
Normal : 1,1 gram/dL
- Gradien tinggi  asites transudasi dan berhubungan
dengan hipertensi portal
- Gradien rendah  asites eksudat
 Klasifikasi asites dihubungkan dengan
gradien albumin serum dan asites
Gradien tinggi Gradien rendah
• Sirosis hati • Karsinomatosis peritoneum
• Gagal hari akut • Peritonitis tuberkulosa
• Metastasis jantung kongestif • Asites surgikal
• Sindrom budd-chiari • Asites biliaris
• Penyakit veno-oklusif • Penyakit jaringan ikat
• Miksedema • Sindroma nekrosis
• Asites pankreatik
 Patofisiologi
• Teori underfilling  asites dimulai dari volume
cairan plasma yang menurun akibat hipertensi
porta dan hipoalbuminemia. Hipertensi porta
meningkatkan tekanan hidrostatik venosa
ditambah hipoalbuminemia akan
menyebabkan transudasi volume cairan
intravaskular menurun ginjal akan bereaksi
dengan melakukan reabsorbsi air dan garam
melalui mekanisme neurohormonal
 Derajat ascites
• Tingkat 1 bila terdeteksi dengan PF yg
sangat teliti
• Tingkat 2  mudah diketahui dengan PF biasa
tetapi dalam jumlah cairan yg minimal
• Tingkat 3  dapat dilihat tanpa PF khusus
akan tetapi permukaan abdomen tidak tegang
• Tingkat 4  ascites permagna
 Diagnosis
• Inspeksi  perut membuncit seperti katak,
umbilikus seolah bergerak ke arah kaudal
mendekati simpisis os pubis, hernia umbilikus
akibat tekanan intraabdomen
• Perkusi  pekak samping meningkat dan
terjadi shiffting dullness
• Pemeriksaan oenunjang USG
 Tatalaksana
• Tirah baring  tidur terlentang, kaki sedikit di
angkat selama beberapa jam setelah minum
obat diuretika
• Diet rendah garam ringan sampai sedang
• Diuretika
• Terapi parasentesis
• Pengobatan terhadap penyakit yang
mendasari
Portosystemic Shunt
Hepatorenal sydrome
 Kesimpulan dan saran
• Kesimpulan
1. kami telah mempelajari fatty liver, kanker
hati, sirosis beserta komplikasinya
2. Pasien kemungkinan menderita NAFLD

• Saran  cek USG hati