LAPORAN KASUS

Tumor CPA

Pembimbing:
dr. Andrew R. Diyo, Sp BS

Disusun oleh :
Benita Arini Kurniadi
406162073

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO
21 Agustus – 28 Oktober 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah

satu syarat menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Bedah
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang periode 21 Agustus – 28
Oktober 2017

Nama : Benita Arini Kurniadi

NIM : 406161020

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Periode Kepaniteraan Klinik : 21 Agustus – 28 Oktober 2017

Judul : Tumor CPA

Pembimbing : dr. Andrew R. Diyo, Sp BS

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing,

Kepaniteraan Ilmu Bedah

dr. Andrew R. Diyo, Sp BS

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 54 tahun Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan : Perawat No. CM : 403xxx
Alamat : Sendangguwo Tgl Masuk RS : 4 September 2017

I. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
Pusing berputar
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pusing berputar sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan memburuk terutama
pada saat pagi hari dan saat kelelahan sedangkan membaik dengan
istirahat. Pusing tidak disertai dengan mual muntah dan tidak membaik
setelah sempat diobati. Selain pusing, pasien juga mengeluh mata kiri
sering buram sejak 5 bulan yang lalu sehingga pasien sering merasa
ingin pingsan dan tidak stabil saat berjalan. Pasien belum pernah jatuh
ataupun pingsan sebelumnya. Telinga pasien sering dirasa penuh dan
mengalami penurunan pendengaran di telinga kiri, keluhan nyeri
telinga negatif, suara berdenging negatif dan keluar cairan negatif.
Riwayat trauma negatif atau keluhan serupa sebelumnya negatif.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama, tidak pernah
melakukan operasi sebelumnya.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat keluhan serupa.
E. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
G. Riwayat Pengobatan
Pasien sempat berobat namun tidak ada perbaikan setelah pengobatan.
 H. Riwayat Kebiasaan
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal. Riwayat konsumsi
buah dan sayur rutin. Riwayat konsumsi air pasien mengatakan bahwa
dalam sehari pasien cukup minum (6-7 gelas/hari). Makan cukup 3x
sehari dengan lauk yang lengkap.
I. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
Pasien memiliki 5canaklahir secara spontan, tidak ada penyulit saat
kehamilan maupun persalinan. Riwayat penggunaan KB pil selama 3
tahun. Riwayat sakit kista disangkal. Pasien telah mengalami
menopause dalam 5 tahun terakhir.
II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
 Tanda Vital
o Tekanan darah : 100/60
o Nadi : 88 kali/menit
o Suhu : 36,7C
o Pernapasan : 19 kali/menit

 Kepala
◦ Normocefali, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabut.

 Mata
◦ Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Hidung
◦ Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-)
 Telinga
◦ Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).
 Mulut
◦ Bibir kering, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak
hiperemis, tonsil T1/T1.

 Leher
◦ Pembesaran KGB (-)
 Paru
◦ Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
◦ Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
◦ Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
◦ Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-), wheezing
(-)
 Jantung
◦ Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
◦ Palpasi : iktus kordis teraba pada apex jantung
◦ Perkusi :
 Batas kiri : ICS V, linea midclavicula sinistra
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
◦ Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
◦ Inspeksi : datar
◦ Auskultasi : bising usus (+)
◦ Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri CVA (-)
◦ Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem (-/-/-/-)
Pemeriksaan Neurologis
• Kesadaran : Compos Mentis

GCS E4V5 M6

• Rangsang Meningeal
– Kaku kuduk :(-)

– Brudzinski I :(-)

– Brudzinski II : ( - )

– Brudzinski III : ( tidak dilakukan)

– Brudzinski IV : ( tidak dilakukan )

– Kernig sign : ( tidak dilakukan )

– Laseque sign : ( tidak dilakukan )

Pemeriksaan NERVUS Cranialis

• Nervus I (N. Olfaktorius)

Normal

• Nervus II (N. Optikus)

Reflex langsung pupil +/+

• Nervus III (N. Occulomotorius), Nervus IV (N. Trokealis), Nervus

VI (N. Abducens)

– Kedudukan bola mata : simetris

– Ptosis ( - )

– Pergerakan bola mata dan penilaian nystagmus : Normal

– Pupil kanan dan kiri bentuk bulat, diameter 2mm, isokor

– Refleks akomodasi dan konvergensi : +/+

• Nervus V (N. Trigeminus)

– Sensorik cabang oftalmik, maksilaris, dan mandibularis :

Normal

– Motorik membuka mulut, menggerakan rahang, menggigit

kontraksi M.Maseter & M.Temporalis : +
• Nervus VII (N. Fasialis)

– Raut muka ( + / + )

– Fissura palpebra : +/+

– Mengangkat alis : +/+

– Mengerutkan dahi : +

– Memejamkan mata : +/+

– Lagophtalmus : -/-

– Mencucukan bibir : +

– Menyeringai : +

– Menggembungkan pipi : +

• Nervus VIII (N. Vestibulocochlearis)

– Test Rhomberg : Normal

– Test Rhomberg yang dipertajam : Abnormal

– Tes telunjuk tangan : Normal

– Tes disdiadokinesis : Normal

• Nervus IX (N. Glossopharyngeus), Nervus X (N. Vagus)

– Kualitas suara : Normal

– Sengau : Normal

– Disatria : tidak dilakukan

– Menelan : +/+

– Mengejan : tidak dilakukan

– Kedudukan palatum mole dan arcus faring serta kedudukan uvula :

simetris dan ditengah, tidak ada deviasi
• Nervus XI (N. Aksesorius)

– M. Sternocleidomastoideus : Normal

– M. Trapezius : Normal

• Nervus XII ( N. Hipoglossus)

– Kedudukan lidah saat menjulurkan lidah : Normal

– Atrofi papil lidah : -/-

– Tremor lidah : tidak dilakukan

– Fasikulasi lidah : tidak dilakukan

• Trofi : Lengan : tenar & hipotenar (eutrofi)

Tungkai : tibialis anterior (eutrofi)
• Tonus : Tonus pasif : lengan (+/+); tungkai (+/+)
Tonus aktif : rigiditas (-/-); spastifitas (-/-)
• Kekuatan : 5555/5555

Reflex Fisologis
• Refleks Biseps : (+/+)
• Refleks Triceps : (+/+)
• Refleks Brachialis : (+/+)
• Refleks Patella : (+/+)
• Refleks Achilles : Tidak dilakukan
Reflex Patologis
• Refleks Hoffman Tromner :Tidak dilakukan
• Refleks Babinski :(-/-)
• Refleks Chaddock :(- /-)
• Refleks Oppenheim :(-/-)
• Refleks Gordon :(-/-)
• Refleks Schaefer :(-/-)
 • Klonus paha :tidak dilakukan
• Klonus kaki :tidak dilakukan

• SENSORIK
– Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan CT Scan kepala
Hasil CT-Scan

1. Tampak multipel massa isodens tepi ireguler yang paska injeksi kontras
tampak enhancement inhomogen pada regio CPA kiri yang tampak
mendesak ventrikel IV ke kanan, uk massa terbesar AP 2,4xLL 2,7xCC 2,45
cm.

2. Sulkus kortikalis dan fisura Sylvii tampak menyempit

 3. Sistem ventrikel III dan lateral tampak melebar

4. Sisterna baik, midline shifting (-)

Kesan :

1. Multipel massa isodens tepi ireguler yang paska injeksi kontras tampak
enhancement inhomogen pada regio CPA kiri yang tampak mendesak
ventrikel IV ke kanan, uk massa terbesar AP 2,4xLL 2,7xCC 2,45 cm. (DD
: schwannoma, meningioma, epidermoid)

2. Hidrosefalus obstruktif non komunikans

3. Disertai tanda-tanda peningkatan TIK saat ini

b. Pemeriksaan Lab (4 September 2017)

HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 13,3 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit 36,8 % 35-47 %
Jumlah leukosit 10,4 /uL 3,6 – 11,0
Jumlah trombosit 372 /uL 150 - 400
PPT/APTT 8,7/12,9 Detik 9,0/21,9
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
GDS 127 mg/dL 70 - 115
Ureum 26,8 mg/dl 17.0-43.0
Creatinin 0,6 mg/dl 0.5 – 0,8
Na 143 Mmol/L 135-147
K 2.3 Mmol/L 3.5-5.0
Ca 1.24 Mmol/L 1.12-1.32
Asam Urat 3,8 mg/dL 1,4-4,8
Kolestrol Total 222 mg/dL <200
Trigliserida 109 mg/dL <150
SGOT 38 U/L 0-35
SGPT 27 U/L 0-35
Albumin 4,4 g/dL 4,4

RESUME
Telah diperiksa pasien Ny.L usia 54th datang ke poli Saraf RSUD KRMT
Wongsonegoro dengan keluhan pusing berputar. Pusing berputar sejak 1
tahun yang lalu. Keluhan memburuk terutama pada saat pagi hari dan saat
kelelahan sedangkan membaik dengan istirahat. Pusing tidak disertai
dengan mual muntah dan tidak membaik setelah sempat diobati. Selain
pusing, pasien juga mengeluh mata kiri sering buram sejak 5 bulan yang
lalu sehingga pasien sering merasa ingin pingsan dan tidak stabil saat
berjalan. Pasien belum pernah jatuh ataupun pingsan sebelumnya. Telinga
pasien sering dirasa penuh dan mengalami penurunan pendengaran di
telinga kiri, keluhan nyeri telinga negatif, suara berdenging negatif dan
keluar cairan negatif. Riwayat trauma negatif atau keluhan serupa
sebelumnya negatif.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :

o Hiperkolestrolemia
o SGOT meningkat
o Hiperglikemi
o Hipokalemia

Hasil pemeriksaan CT Scan kepala(kontras) didapatkan :

o Kesan :

1. Massa isodens tepi ireguler yang paska injeksi kontras

tampak enhancement inhomogen pada regio CPA kiri yang tampak
mendesak ventrikel IV ke kanan, uk massa terbesar AP 2,4xLL
2,7xCC 2,45 cm. (DD : schwannoma, meningioma, epidermoid)
2. Hidrosefalus obstruktif non-komunikans
 3. Peningkatan TIK
ASSESMENT
Diagnosis Kerja
- Tumor CPA Sinistra (dd/ : Vestibular Schwanoma, Meningioma,
Glioma)
- Hidrosefalus non-Komunikans
- Vertigo Sentral

PLANNING
A. Treatment
1. Edukasi dan Informed Consent
2. Medikamentosa :
◦ Inf. RL+KCl 20 tpm
◦ Inj Dexametason 10g/8 jam
◦ PO Vit B6&B12 1 tab/8 jam
◦ PO Paracetamol 500mg/8 jam
◦ Inj Ranitidine 50g/12 jam
◦ Simvastatin 10 mg

3. Nonmedikamentosa

- Diet rendah lemak

 Operatif :
Pro VP Shunt

Prognosis :

 Ad vitam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam

 Ad sanationam : dubia ad bonam