JOURNAL READING

Pendekatan Klinis untuk Tonsilitis, Hipertrofi Tonsillar, dan Peritonsillar dan Abses
Retrofaringeal

Disusun Oleh:
Lutvia Aprilita Farahdina
1865050054

Pembimbing:
dr. Bambang, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT THT

PERIODE 30 SEPTEMBER – 2 NOVEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 Tonsilitis dan Faringitis
• Epidemiologi
• Gejala Klinis
• Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Tatalaksana
 Epidemiologi

Faringitis Streptococcus Grup A (GAS) merupakan 20% -30% dari

diagnosis sakit tenggorokan pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi
pada anak-anak usia sekolah dan remaja, dan jarang terjadi pada anak
di bawah 3 tahun.

Faringitis GAS paling sering terjadi pada musim dingin dan awal musim
semi dan menyebar melalui kontak dengan cairan oral dan pernapasan
manusia lain.
 Temuan Tidak Temuan yang mengarah Temuan yang mengarah kepada GAS:
Spesifik: kepada virus:
• ruam scarlatiniform
• Demam • Batuk seiring dengan • petatalia palatal
• Nyeri • Rinore • eksudat faring
tenggorokan • suara serak • Muntah
• Eksudat faring / • Diare • nodus serviks lunak
tonsil • vesikel orofaringeal

Clinical Presentation
 Diagnosis
Faringitis adalah diagnosis klinis; Pengujian tambahan harus difokuskan
pada mengidentifikasi anak-anak dengan penyebab faringitis yang
dapat diobati, gejala atipikal, dan penyakit yang berkepanjangan.

Anak-anak dan remaja dengan tanda dan gejala faringitis akut tanpa
adanya gejala virus yang jelas harus diuji untuk faringitis GAS baik
dengan kultur tenggorokan atau tes deteksi antigen cepat (RADT).
 Kultur tenggorokan adalah standar emas dan tes yang paling
hemat biaya, dengan sensitivitas 90% hingga 95%.

RADT memiliki spesifisitas 95%. RADT negatif karenanya

harus diikuti oleh kultur tenggorokan untuk pengujian
konfirmasi. Sensitivitas kultur tenggorokan dan RADT
tergantung pada pengumpulan spesimen yang tepat yang
membutuhkan usapan kedua amandel yang kuat.
 Diganosis Banding
Klasifikasi Etiologi
Infeksius Virus (cth: Epstein-Barr, HIV, Influenza, herpes simplex, rhinovirus)
Bakteri (Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Streptococcus group A)
Jamur
Epiglotitis
Uvulitis
Allergi Steven Johnson Syndrome
Penyakit Kawasaki
Paparan Lingkungan Paparan zat kimia
Faringitis irritative
Referred Pain Otitis Media
Dental abses
Onkologi lymphangioma
Hemangioma saluran napas
 Tatalaksana
• Penisilin V oral adalah pengobatan pilihan untuk faringitis GAS dengan hasil
yang baik, spektrum sempit, keamanan, dan biaya rendah.
• Amoksisilin oral dapat digunakan sebagai alternatif yang lebih enak yang
sama efektifnya.

• Generasi pertama sefalosporin adalah Alternatif yang dapat diterima untuk pasien
yang melaporkan alergi penisilin tetapi tidak memiliki riwayat anafilaksis.
• Macrolida atau klindamisin adalah Alternatif yang dapat diterima pada pasien
dengan riwayat reaksi anafilaksis terhadap penisilin atau dengan riwayat alergi yang
tidak jelas.

• Perbaikan diharapkan 3 hingga 4 hari setelah inisiasi antibiotik.

Tatalaksana
 Tatalaksana

• Pengobatan faringitis virus hanya dilakukan untuk

mengatasi gejala.

• Analgesik sistemik adalah pengobatan utama dan dapat

digunakan untuk nyeri tenggorokan sedang hingga berat.
• Meskipun glukokortikoid dapat mengurangi rasa sakit
akibat sakit tenggorokan, ada bukti berkualitas tinggi yang
terbatas untuk indikasi ini dan, oleh karena itu,
penggunaannya tidak dianjurkan pada anak-anak saat ini.
 Abses Peritonsil
•Epidemiologi
•Gejala Klinis
•Diagnosis
•Tatalaksana
 Epidemiologi

Selulitis peritonsillar dan abses adalah salah satu infeksi

leher pada daerah leher yang paling umum pada anak-
anak dan remaja.

Abses peritonsillar (PTA) merupakan infeksi supuratif dari

jaringan kapsul tonsil dan otot-otot faring. Menurut sebuah
penelitian di AS, kejadian PTA adalah 9,4 per 100.000 anak
lebih muda dari 20 tahun pada 2009. Insidensinya
memuncak pada remaja dengan usia rata-rata 13,6 tahun.
 Gejala Klinis
Pasien dengan paling sering adalah sakit tenggorokan dan demam.
Gejala lain termasuk disfagia, odinofagia, perubahan suara, air liur,
dan trismus.

Tanda-tanda pemeriksaan fisik termasuk deviasi uvular ke sisi kontralateral,

tonsil ipsilateral tonjolan, adanya massa leher yang lunak, dan limfadenopati
servikal dan / atau submandibular. Pasien mungkin tampak cemas atau mudah
tersinggung dan tidak dapat mengambil apa pun melalui mulut.

Anak cenderung mengeluh sakit tenggorokan dan mengalami massa

leher. Dokter harus mencurigai PTA pada pasien dengan gejala
faringitis yang mengalami perjalanan jangka panjang atau progresif.
Diagnosis
Diagnosis PTA sebagian besar dibuat atas kecurigaan klinis, dan evaluasi
laboratorium biasanya tidak diperlukan. Jika diagnosisnya
dipertanyakan, ultrasonografi intraoral merupakan tindakan yang
efektif untuk menentukan ada tidaknya pengumpulan cairan. Meskipun
kontras-enhanced CT leher juga efektif dalam menentukan
keberadaannya, penggunaannya harus dihindari jika mungkin karena
kedekatan dengan jaringan yang sensitif terhadap radiasi.

Menurut kriteria, setiap studi pencitraan yang direkomendasikan untuk

anak-anak yang hadir dengan massa leher harus mempertimbangkan
risiko sedasi dan dosis radiasi.
Tatalaksana
Karena abses peritonsil adalah proses penyakit yang lebih sering ditemukan pada
remaja, drainase dianggap pengobatan pilihan. Ini sering dapat dilakukan dengan
anestesi lokal di ruang gawat darurat. Untuk pasien yang lebih muda atau tidak
kooperatif, anestesi umum mungkin diperlukan.

pasien dalam posisi duduk tegak, anestesi topikal atau infiltrative, jarum
digunakan untuk melokalisasi dan menyedot kantong abses. Jika yang dilakukan
adalah dengan sayatan, dilakukan pada area tonjolan maksimal secara lateral ke
medial. Kemudian dilakukan pembukaan kantong abses dan mengalirkan bahan
purulen.

Kultur dari setiap bahan yang dipulihkan harus dilakukan. Pasien biasanya dapat
keluar setelah prosedur dengan terapi antibiotik oral selama 7 hingga 10 hari.
Penisilin, sefalosporin, atau klindamisin adalah pilihan empiris yang baik sambil
menunggu hasil kultur.
 Abses Retrofaring

•Epidemiologi
•Gejala Klinis
•Diagnosis
•Tatalaksana
Epidemiologi

• Abses retrofaring adalah infeksi leher dalam supuratif yang terjadi pada
ruang potensial yang memanjang dari pangkal tengkorak ke mediastinum
posterior antara dinding faring posterior dan fasia pre-vertebralis.

• Menurut sebuah penelitian di AS, insidensi abses retrofaring meningkat

dari 2,98 menjadi 4,10 per 100.000 anak di bawah 20 tahun dari 2003
hingga 2012. Insidensi tertinggi terjadi pada anak di bawah 5 tahun dan
pada anak laki-laki.

• Mikrobiologi abses retrofaring sering polimikroba. Streptokokus, spesies

stafilokokus, dan anaerob pernapasan adalah organisme yang paling umum
diisolasi.
 Gejala Klinis
• Gejala pada abses retrofaring bervariasi. Pada umumnya pasien datang
dengan keluhan demam, nyeri leher, dan disfagia. Gejala lain termasuk sakit
tenggorokan, odinofagia, penurunan asupan oral, air liur, dispnea, dan bahkan
nyeri dada.

• Tanda-tanda pemeriksaan fisik umum termasuk limfadenopati pada servikal,

gerakan leher terbatas atau meningismus, tortikolis, dan adanya massa leher
yang teraba.

• Pasien mungkin tampak sakit dan cemas, dan menunjukkan sikap. Untuk
pasien dengan tanda-tanda parsial jalan napas, pemeriksaan orofaring
dilakukan dengan persiapan tindakan bedah atau persiapan pembuatan jalan
napas sementara.
Diagnosis
• Jika diagnosis jelas dari riwayat dan temuan pemeriksaan fisik, studi
laboratorium mungkin tidak diperlukan. Pemeriksaan darah lengkap
dapat membantu untuk mengidentifikasi tanda-tanda peradangan
(leukositosis, trombositosis).

• Biakan tenggorokan untuk GAS dan kultur darah tepi, jika positif,
dapat membantu memandu terapi antibiotik. Tes lain yang perlu
dipertimbangkan, pada pasien dengan presentasi yang tidak umum;
EBV, CMV dan titer toksoplasmosis, laju sedimentasi eritrosit, dan
protein C-reaktif.
 • Pencitraan harus disediakan untuk kasus-kasus di mana
diagnosisnya dipertanyakan, jika manajemen operatif
diperlukan atau tidak ada perbaikan setelah 48 hingga 72
jam terapi antibiotik intravena. Radiografi leher lateral
sering merupakan modalitas pencitraan pertama yang
diupayakan dan dapat mengungkapkan penebalan jaringan
lunak prevertebralis.

Diagnosis • Pada tingkat vertebra serviks kedua, penebalan lebih besar

dari 7 mm dianggap abnormal, atau lebih besar dari 14 mm
pada tingkat vertebra serviks keenam. Radiografi leher
lateral memiliki tingkat false-positif yang tinggi. Rontgen
dada harus diperoleh jika dicurigai mediastinitis. CT leher
dengan kontras ditingkatkan adalah modalitas pencitraan
pilihan untuk membedakan abses dari phlegmon dan untuk
perencanaan operasi.
 Tatalaksana
Pertimbangan pertama tatalaksana adalah pengamanan jalan napas. Oksigen
pelembab tambahan, terompet hidung, atau ventilasi tekanan positif untuk
obstruksi jalan napas sedang. Infeksi pada ruang leher biasanya diobati dalam 24
hingga 48 jam antibiotik parenteral broadspectrum (contoh, klindamisin,
sefalosporin, penisilin b-laktamase), sekitar 60% infeksi dapat diatasi dengan
manajemen medis saja.

Untuk pasien yang gagal meningkatkan atau berkembang walaupun

telah mendapat terapi antimikroba, pembedahan harus
dipertimbangkan. Umumnya pendekatan transoral digunakan untuk
mengalirkan abses melalui sayatan di dinding faring posterior. Untuk
abses dengan ekstensi serviks lateral ke pembuluh darah besar, lebih
rendah dari tulang hyoid atau ke ruang leher lainnya, pendekatan
transcervical umumnya diterapkan.
 Abses Peritonsil

Indikasi untuk Tonsilektomi dan Adenoidektomi

Komplikasi

Kondisi Terkait dengan Tonsillar / Adenoidal

Hipertrofi
 Indikasi untuk Tonsilektomi dan Adenoidektomi
Tonsilektomi dan adenoidektomi (T&A). 2 indikasi utama untuk
tonsilektomi adalah sleepdisordered breathing (SDB) dan infeksi
tenggorokan berulang yang parah. Infeksi tenggorokan beratadalah
sakit tenggorokan, ditambah 1 dari temuan yang berikut:
 Suhu lebih besar dari 38,3 ° C
 Limfadenopati serviks
 Eksudat tonsil
 GAS RADT positif atau budaya.
 Infeksi berulang (lebih dari 7 episode infeksi tenggorokan parah yang dalam 1
tahun, lebih dari 5 episode per tahun selama 2 tahun berturut-turut, atau
lebih dari 3 episode per tahun selama 3 tahun berturut-turut).

Pasien yang tidak memenuhi kriteria ketat ini harus dievaluasi adanya faktor pemodifikasi
yang dapat membuat mereka menjadi kandidat untuk T&A.
 Indikasi untuk Tonsilektomi dan Adenoidektomi
T&A saat ini lebih umum dilakukan untuk indikasi obstruktif daripada
infeksius. Menurut American Academy of Otolaryngology dan Bedah
Kepala dan Leher, polisomnografi tidak diperlukan sebelum T&A pada
anak-anak yang sehat dengan SDB, tetapi dapat membantu dalam
situasi tertentu: pada anak-anak yang cenderung mengalami
obstructive sleep apnea (OSA) dan, oleh karena itu, berisiko untuk
komplikasi pernapasan perioperatif.

American Academy of Pediatrics merekomendasikan polisomnografi

atau rujukan ke spesialis seperti otolaringologi pediatrik bagi mereka
yang memiliki hasil skrining positif. Polisomnografi, meskipun tidak
diperlukan sebelum T&A untuk SDB, membantu untuk mengukur
keparahan OSA dan risiko komplikasi pasca operasi.
Indikasi untuk Tonsilektomi dan Adenoidektomi

Indikasi utama untuk adenoidektomi saja adalah obstruksi hidung yang

parah.

Gejala obstruksi hidung yang parah termasuk pernapasan mulut, bicara

hiponasal, dan gangguan penciuman. Gejala harus muncul selama lebih
dari 1 tahun dan harus tetap ada meskipun ada pengobatan konservatif
seperti uji coba terapi antimikroba dan kortikosteroid hidung untuk
menyingkirkan penyebab infeksi dan alergi hipertrofi adenoid.

Indikasi relatif untuk adenoidektomi meliputi sinusitis kronis refrakter,

otitis media akut rekuren, dan otitis media kronis dengan efusi pada
anak-anak.
 Komplikasi
Perdarahan pasca operasi terjadi sekitar 5% dari T & As.
Pendarahan ditandai sebagai primer jika terjadi dalam 24 jam
pertama setelah operasi dan sekunder jika lebih dari 24 jam
setelah operasi.

Perdarahan sekunder diduga disebabkan oleh pemisahan dini

eschar dari tonsillar bed dan terjadi paling sering pada hari ke
5 pasca operasi. Pendarahan biasanya berhenti secara spontan
tetapi kadang-kadang membutuhkan intervensi bedah
berulang.
 Komplikasi
• Komplikasi pernapasan terjadi pada sekitar 9,4% T&As. Ini mungkin kecil
seperti peningkatan mendengkur pasca operasi atau pernapasan mulut
tetapi mungkin juga lebih serius.

• Desaturasi perioperatif, apnea, atau gagal napas yang membutuhkan

oksigen tambahan, tekanan jalan nafas positif terus menerus, penyisipan
atau reintubasi jalan napas oral atau nasal, dan ventilasi bantuan telah
dilaporkan.

• Anak-anak dengan OSA 5 kali lebih mungkin mengalami komplikasi

pernapasan perioperatif daripada mereka yang menjalani T&A untuk
indikasi lainnya.
Kondisi Terkait dengan Tonsillar / Adenoidal
Hypertrophy

Selain infeksi akut atau kronis, proses lain dapat menyebabkan tonsil
dan hipertrofi adenoid. Dalam kasus pembesaran tonsil unilateral,
penting untuk mengevaluasi potensi proses neoplastik seperti limfoma
atau karsinoma sel skuamosa yang berhubungan dengan
papillomavirus pada tonsil. Meskipun sindrom limfoproliferatif
autoimun yang sangat jarang juga mungkin terjadi. Selain itu, beberapa
penyakit penyimpanan lisosom seperti ucopolysaccharidosis dikaitkan
dengan tonsil dan hipertrofi adenoid.
TERIMA KASIH