I. Karakteristik Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan : SD SMA
SMP Perguruan tinggi/akademi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga PNS
Wiraswasta Lain-lain (sebutkan) .........
Penghasilan : < Rp 1.200.000,00
Rp 1.200.001,00 – Rp 3.400.000,00
Rp 3.400.001,00 – Rp 5.000.000,00
> Rp 5.000.001,00
II. Pengetahuan
Petunjuk pengisian: Beri tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang
saudara anggap benar
7. Apabila kita menggunakan alat makan dan minum yang sama secara
bergantian dengan penderita apakah kita akan ikut tertular?
a. Ya
b. Tidak
9. Jika boleh, apa hal terpenting yang harus diperhatikan saat penderita cacar air
mandi?
a. Plenting tidak boleh digaruk sampai pecah
b. Tidak boleh menggunakan sabun
c. Tubuh direndam di air maizena
10. Apakah kita akan tertular apabila memakan masakan dari penderita cacar air?
a. Ya
b. Tidak
12. Apakah saudara tahu akibat yang ditimbulkan oleh penyakit cacar air?
a. Bekas luka atau keropeng
b. Penderita tidak akan sembuh walaupun sudah di obati
c. Kematian
d. Tidak tahu
13. Apakah penyakit cacar air dapat kambuh?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah anak yang pernah sakit cacar air perlu diimunisasi cacar air agar tidak
terkena lagi?
a. Perlu
b. Tidak perlu