KUESIONER PENELITIAN Identitas sampel :

Tanggal pengisian : Nama Alamat Umur Jenis Kelamin Pendidikan terakhir: Mata Pencaharian : 1. Pengetahuan Masyarakat No. 1. 2. 3. 4. 5. Pengetahuan Chikungunya disebabkan oleh virus dengue yang disebarkan oleh nyamuk. Semua nyamuk dapat menularkan chikungunya. Chikungunya dan DBD adalah penyakit yang sama. Jentik nyamuk pembawa virus chikungunya hanya dapat bertahan di air kotor. Foging (pengasapan) dapat membunuh semua siklus hidup nyamuk (telur,jentik,nyamuk dewasa) Nyeri tulang selalu menyertai penyakit chikungunya. Chikungunya dapat berkembang di TPA alam (perkebunan,vas bunga) Chikungunya dapat sembuh sendiri. Chikungunya dapat menyebabkan kematian. Chikungunya hanya menyerang orang dewasa. Benar Salah : : : :

6. 7. 8. 9. 10.

2. Keadaan lingkungan TPA untuk keperluan sehari-hari

No. 1. 2. 3. 4. 5.

Perilaku Saudara menguras bak mandi 1 minggu sekali. Saudara menggunakan air dalam bak mandi sekali habis Saudara selalu menyikat dinding bak mandi saat menguras. Saudara selalu menutup TPA dalam ember / gentong. Saudara selalu membubuhkan abate dalam TPA di rumah.

Ya

Tidak

3. Keadaan lingkungan TPA bukan untuk keperluan sehari-hari No. 1. 2. 3. 4. 5. Perilaku Saudara mengubur barang bekas,plastic,dll. Saudara selalu mengganti air di dalam vas bunga 1 minggu sekali Saudara selalu membuang air di dalam penampungan dispenser. Saudara selalu membuang air di dalam penampungan kulkas. Saudara selalu membuang sampah pada tempatnya. Ya Tidak

4. Keadaan lingkungan TPA alami No. 1. 2. 3. 4. Perilaku Saudara tinggal dekat lingkungan perkebunan. Saudara dirumah memiliki pohon yang dapat menampung air. Saudara memiliki tempat penampungan air bekas tumbuhan/pohon seperti batok kelapa disekitar rumah. Saudara memiliki tumbuhan yang rindang di sekitar rumah. Ya Tidak

5. Kebiasaan tidur siang

No. 1.

Perilaku Saudara memiliki kebiasaan tidur siang.

Ya

Tidak

6. Riwayat bepergian ke wilayah endemis No. 1. Perilaku Saudara sebelumnya bepergian ke daerah endemis/ daerah wabah penyakit chikungunya. Ya Tidak

7. Penggunaan kelambu No. 1. Perilaku Saudara menggunakan kelambu pada tempat tidur. Kebiasaan menggantung baju No. 1. 2. Perilaku Saudara selalu langsung mencuci pakaian yang telah dipakai. Saudara memiliki kebiasaan menggantung baju. Kebiasaan menggunakan pakaian tertutup No. 1. Perilaku Saudara suka menggunakan pakaian tertutup untuk mencegah gigitan nyamuk. Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

8.

9.

10.Kebiasaan menggunakan lotion anti nyamuk No. 1. Perilaku Saudara suka menggunakan lotion anti nyamuk untuk mencegah gigitan nyamuk. Ya Tidak

11. Lokasi dalam rumah Ruang tamu Ruang keluarga Ruang tidur Suhu N/T Kelembaban lembab/tidak

TPA untuk keperluan -ember sehari2 : bak mandi, tempayan,ember,dru -drum m

Tidur

Pengetahuan masyarakat suhu

kelambu TPA bukan keperluan sehari-hari : vas TPA alami : perkebunan, bunga,barang pohon, tempurung bekas,penampung lubang air

CHIKUNGUN YA

lotion

Gantung RiwayatPakai bepergian daerah pakaian