INSTRUMEN PENGUMPUL DATA PENYAKIT DBD

Nama/Kepala Keluarga :
Nama Penderita :
Pekerjaan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :

A. PERILAKU
1. Selalu melakukan 3M di sekitar tempat tinggal?
a. Menguras, mengubur, menutup,
b. Menguras dan menutup saja
c. Mengubur
2. Menggunakan kelambu apabila tidur
a. Pagi dan Sore hari
b. Pagi hari
c. Malam hari
3. Penggunaan bubuk abate pada bak mandi setelah diberi oleh petugas kesehatan
a. Digunakan
b. tidak digunaka
c. Dibuang
4. Penyimpanan pakaian kotor
a. Disimpan dikeranjang cucian
b. Disimpan dimana saja
c. Digantung
5. Pengurasan bak mandi dilakukan setiap......
a. 1 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. Menguras jika sudah kotor saja
6. Mengganti air vas bunga
a. 1 minggu sekali
b. 1 bulan sekali
c. Tidak pernah dibuang
7. Menggunakan obat nyamuk jenis.....
a. Lotion
b. Semprot
c. Bakar
 B. LINGKUNGAN
1. Tempat Perkembangbiakan Nyamuk
No. Tempat Adanya Jentik Jumlah Jentik Keterangan
1 Dispenser
2 Belakang Kulkas
3 Pot Bunga
4 Bak Mandi
5 Penampung Air / Ember

Ya Tidak keterangan
2. Terdapat daerah yang
gelap dan lembab

3. Rutin membuang sampah

minimal sehari 1x

4. Menutup bak penampung

air bersih

C. PRAKTEK
1. Apakah menurut anda perlu dilakukan penyuluhan tentang DBD?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah pernah mengikuti penyuluhan DBD?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah banyak nyamuk di rumah anda sejak siang hingga sore hari?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah PSN rutin dilakukan di lingkungan tempat anda tinggal?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di rumah anda terdapat tempat-tempat (seperti vas bunga, dispenser, tempat
makan burung, dll.) yang dapat menjadi sarang nyamuk DBD?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda menguras / membersihkan tempat-tempat penampungan air seminggu
sekali?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah banyak pakaian anda yang digantung?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anda memelihara ikan pemakan jentik nyamuk (seperti ikan cupang) di
tempat penampungan air di rumah anda?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah anda dan keluarga anda rutin menggunakan lotion atau semprotan pembasmi
nyamuk?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda membuang sampah seperti botol atau wadah yang dapat menampung
genangan air sembarangan?
a. Ya
b. Tidak
Format pengamatan jentik (Pengamatan jentik Aedes sp dilakukan secara berkala)

No Jenis Penampungan Ya Tidak

Indoor

1 Bak mandi

2 Limpasan air kulkas

3 Dispenser

4 Vas bunga

Outdoor

1 Alas pot tanaman

2 Ban bekas

3 Kaleng/botol bekas

4 Selokan

5 Tempat penampung air

PERILAKU
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Menguras tempat penampungan air secara berkala
2. Menutup tempat-tempat penampungan air
3. Memanfaatkan kembali atau mendaur ulang barang bekas yang memiliki
potensi untuk jadi tempat perkembangbiakan nyamuk
4. Menaburkan bubuk larvasida pada tempat penampungan air yang sulit
dibersihkan
5. Menggunakan obat nyamuk atau anti nyamuk/ Menggunakan kelambu saat
tidur
6. Menghindari kebiasaan menggantung pakaian di dalam rumah yang bisa
menjadi tempat istirahat nyamuk, dan lain-lain.