KUISIONER

IDENTIFIKASI MASALAH KEPEMILIKAN JAMBAN DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS SETABU

IDENTIFIKASI RESPONDEN

1. NAMA LENGKAP/KK :
2. NO.INDUK KK :
3. ALAMAT :
4. PENDIDIKAN :
5. JUMLH ANGGOTA KELUARGA (JIWA) :

KEPEMILIKAN JAMBAN

1. Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?

a. Ya b. Tidak
2. Bila ya, Apakah status Jamban yang saudara pakai buang air besar?
a. Milik sendiri
b. Numpang/sharing

3. Apa jenis jamban yang saudara pakai buang air besar ?

a. Jamban tanpa septik/Jamban Cemplung

b. Jamban dengan tangki Septik/Leher angsa

4. Bila tidak, kemana saudara dan keluarga buang air besar (BAB) ?

a.Sungai/Kali

b. Kebun/Pekarangan

c. Lain-lain ................................. sebutkan

5. Apakah semua anggota keluarga buang air besar (BAB) di jamban?

a. ya b.tidak

6. Apakah dijamban selalu tersedia air bersih?

a. ya b.tidak
 7. Apakah kondisi jamban selalu bersih dan bebas vektor (lalat)?

a.ya b.tidak

8. Apa kendala/Alasan bapak/ibu sehingga belum memiliki jamban?

a. Tidak punya biaya

b. Tidak ada waktu untuk buat

c. Alasan Lain,...Sebutkan........

9. Apakah bapak/ibu tidak malu/jijik kalau buang air besar sembarangan?

a. ya b. Tidak

10. Apakah Saudara mengetahui bahwa buang air besar semabarang (BAB)
dapat mengakibatkan :

- Dapat mencemari air dilingkungan tempat tinggal

- Dapat menimbulkan berbagai penyakit

- Dapat menggannggu tetangga (bau)

A. Tahu b. Tidak tahu

11. Apakah Saudara tahu penyakit-penyakit yang diakibatkan 0leh buang air
besar semarangan?

a. Tahu, Sebutkan.....

b. Tidak Tahu

12. Apakah bapak/ibu berniat untuk merubah perilakunya yang lebih higienes
(membuat Jamban?

a.ya b. Tidak
13. Bila Ya,kapan rencana membuat jamban?

a. Minggu depan

b. Bulan Depan

c. Lain-lain, Sebutkan.......

CATATAN :

“ KEBERSIHAN LINGKUNGAN DIMULAI DARI

KEINGINAN SETIAP INDIVIDU UNTUK MENJADI BERSIH
DAN SEHAT”

TERIMA KASIH