Instrumen Tugas Lapangan Umum

Kuesioner Epidemiologi Kejadian Leptospirosis di Desa Gebang Kabupaten Demak

Pertanyaan (diisi oleh peserta/penderita) Di isi

peneliti
A. Identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. Ketersediaan air bersih

1. Pada saat banjir biasanya dari mana Bapak/Ibu/Saudara/Saudari mendapatkan air
bersih? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Bantuan pemerintah
b. PDAM
c. Beli air galon
d. Sumur bor
e. Sungai
f. Air banjir
g. Lain-lain, sebutkan............
2. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari apakah air bersih yang tersedia cukup untuk
keperlukan sehari-hari?
a. Cukup b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari pernah menggunakan air banjir/sungai untuk
mandi?
a. Pernah b. Tidak pernah
4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari pernah menggunakan air banjir/sungai untuk
mencuci?
a. Pernah b. Tidak pernah
5. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari pernah menggunakan air banjir/sungai untuk
memasak?
a. Pernah b. Tidak pernah
6. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari pernah menggunakan air banjir/sungai
 untuk mimum?
a. Pernah b. Tidak pernah
7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari pernah menggunakan air banjir/sungai
untuk bermain atau berenang ?
a. Pernah b. Tidak pernah
C. Keberadaan tikus
1. Apakah di dalam rumah atau di luar rumah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari pernah
ditemukan ciri-ciri keberadaan tikus dibawah ini? (Jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Kotoran tikus
b. Suara tikus
c. Bau kotoran tikus atau bau tikus
d. Adanya tikus hidup/mati di dalam maupun luar rumah
e. Ada bekas makanan yang digigit tikus
f. Ada lubang didalam maupun luar rumah lubang misalnya dipojok pintu atau
diatas plafon dan sebagainya
g. Ada bercak atau bekas urin tikus
h. Ada tanda kehitaman di tembok atau perkakas rumah
i. Lain-lain, sebutkan.................
j. Tidak ada semua
D. Keberadaan sampah dan Tatanan Rumah
1. Dimana Bapak/Ibu/Saudara/Saudari membuang sampah sehari-hari
a. Di dalam rumah
b. Di halaman rumah
c. Di sungai
d. Di TPA di sekitar rumah
e. Di ambil petugas
2. Bagaimana tempat pembuangan sampah anda?
a. Tertutup dan sampah secara rutin di buang
b. Tertutup dan sampah jarang dibuang
c. Terbuka dan sampah sering tidak di buang
d. Terbuka dan secara rutin di buang
3. Apakah didalam maupun di luar rumah ibu terdapat tumpukan barang-barang
 yang masih bisa di pakai maupun yang tidak dipakai?
a. Ada b. Tidak ada
4. Bagaimana anda menata barang-barang atau perabotan di rumah anda?
a. Menata dengan rapi
b. Berantakan
E. Selokan/ Sarana Pembuangan Air Limbah
1. Apakah selokan/ Sarana Pembuangan Air Limbah di rumah atau
dilingkungan rumah anda dapat mengalirkan air limbah dengan lancar?
a. Iya b. Tidak
2. Bagaimana kondisi selokan/ Sarana Pembuangan Air Limbah di rumah atau
dilingkungan rumah anda?
a. Terbuka
b. Tertutup
3. Apakah selokan/ Sarana pembuangan air limbah di rumah atau di lingkungan
rumah anda terdapat sampah?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah anda pernah menjumpai tikus di selokan/ Sarana pembuangan air
limbah di rumah atau di lingkungan rumah anda?
a. Ya b. Tidak
F. Upaya Pencegahan
1. Apakah pada saat banjir Bapak/Ibu/Saudara/Saudari selalu menggunakan
sepatu boot atau alas kaki tahan air ?
b. Ya b. Tidak
2. Setelah kontak dengan genangan air banjir atau lumpur /tanah becek di dalam
maupun di luar rumah, apa yang Bapak/Ibu/Saudara/Saudari lakukan? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Langsung mencuci tangan dengan sabun
b. Langsung mencuci kaki dengan sabun
c. Langsung mencuci muka dengan sabun
d. Langsung mandi dengan sabun
e. Tidak melakukan semua kegiatan
3. Dimana Bapak/Ibu/Saudara/Saudari menyimpan makanan? (jawaban boleh
lebih dari satu)
 a. Di tempat/ wadah yang tertutup
b. Di tempat wadah yang terbuka
c. Di laci/kolong meja
d. Di gantung di dapur
e. Di sembarang tempat
f. Lain-lain, sebutkan.....................
4. Apakah ibu langsung mandi menggunakan air bersih dan menggunakan sabun
setelah membersihkan rumah dari lumpur atau genangan akibat banjir?
a. Iya, langsung mandi
b. Menunggu beberapa jam kemudian untuk mandi
c. Tidak mandi

H. Pengetahuan
1. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/Saudari tahu tentang pengakit Leptospirosis atau
penyakit kencing tikus?
b. Ya 2. Tidak.
2. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari, bakteri apa yang menyebabkan
timbulnya penyakit Leptospirosis atau kencing tikus?
a. Bakteri Leptospira
b. Bakteri salmonella
c. Vibrio cholerae
d. E. Coli
e. Tidak tahu
3. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari, bagaimana gejala penyakit Leptospirosis
atau kencing tikus? (Jawaban boleh lebih dari satu)
a. Demam tinggi
b. sakit kepala
 c. menggigil
d. pegel-pegel pada betis dan kaki / mialgia berat
e. merah pada Conjungtiva/mata
f. kekuningan
g. Tidak tahu
4. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari, bagaimana cara bakteri leptospira
masuk ke dalam tubuh? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Melalui makanan yang terinfeksi urin
b. Melalui air yang terkontaminasi
c. Melalui udara
d. Melalui tanah/ lumpur yang terinfeksi
e. Melalui air banjir atau sungai (melalui luka/lecet)
f. Lain-lain, sebutkan.............................
g. Tidak tahu
5. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari hewan apa yang bisa menularkan penyakit
Leptospirosis/kencing tikus?
a. Rodent (tikus), babi, sapi, kambing, domba, kuda, anjing, kucing
b. Rodent (tikus), ayam, ular, kambing
c. Rodent (tikus) dan monyet
d. Tidak tahu
6. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari kondisi lingkungan yang bagaimana yang
dapat dapat mempengaruhi terjadinya penyakit Leptospirosis/ kencing tikus?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Lingkungan yang bersih
b. lingkungan yang banjir
c. lingkungan yang kondisi selokannya buruk
d. lingkungan yang tatanan rumahnya berantakan
e. lingkungan yang tatanan rumahnya rapi
f. tidak tahu
7. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari apakah penyakit Leptospirosis dapat di
cegah?
a. Iya b. Tidak
8. Menurut Bapak/Ibu/Saudara/Saudari bagaimana cara pencegahan penyakit
 Leptospirosis atau kencing tikus? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Membersihkan sarang tikus
b. Membersihkan sampah
c. Tidak menggunakan air banjir/sungai untuk mandi, memasak, minum,
mencuci dan bermain
d. Menggunakan sarung tangan, sepatu boot ketika ingin membersihkan
rumah atau kontak dengan air genangan banjir/lumpur sisa banjir.
e. Mandi, mencuci tangan, mencuci kaki dengan air bersih dan sabun setelah
kontak dengan air banjir/sungai/ lumpur dan hewan peliaraan.
f. Menata rumah dengan rapi
g. Membersihkan selokan
h. Menutup lubang-lubang yang bisa digunakan untuk tempat tinggal tikus
i. Menutup makanan
j. Memakai celana panjang
k. Memakai baju panjang
l. Lain-lain, sebutkan...........................
m. Tidak tahu

Demak, 31 Mei 2023

Responden Pewawancara