A.

Sanitasi Dasar
Kualitas air bersih

No. Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah air yang di konsumsi sehari-hari
jernih dan berwarna?
2. Apakah air yang di konsumsi memiliki bau
dan rasa?
3. Apakah air rumah tangga yang di konsumsi
berwarna kuning kecoklatan?
4. Apakah air yang dikonsumsi pernah
dilakukan pemeriksaan laboratorium oleh
dinas kesehatan? TSS DAN
5. Apakah pernah dilakukan uji pemeriksaan
kualitas air dan diambil sampel oleh petugas
kesehatan?
6. Apakah sumber air yang diminum bersumber
dari sumur bor?
7. Apakah sumber air yang diminum bersumber
dari sumur gali
8. Apakah sumber air yang diminum bersumber
dari air isi ulang/ depot air
9. Apakah sumber air yang diminum bersumber
dari air kemasan bermerek
10. Apakah sumber air yang diminum bersumber
dari air pdam
11. Apa air minum yang di konsumsi direbus dan
dimasak terlebih dahulu?
12. Apakah sumber mata air berjarak 10 m
dengan septic tank

A. Sanitasi Dasar
1. Sanitasi Air Bersih

No. Objek Pengamatan Ya Tidak

1. Apakah jarak antara jamban dan sumur 10 m?

2. Apakah ada sumber pencemar lain pada radius
10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan,
sampah, genangan air, parit dll?
3. Apakah ada sewaktu-waktu genangan air pada
jarak 2 m disekitar sumur?
4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak
atau tidak ada?
5. Apakah lantai semen yang mengintari sumur
mempunyai radius kurang dari 1 meter?
 6. Apakah ada atau sewaktu-waktu ada genangan
air diatas lantai semen sekeliling sumur?
7. Apakah ada keretakan pada lantai sekitar
sumur yang memungkinkan air merembes ke
dalam sumur?
8. Apakah ember dan tali timba sewaktu-waktu
diletakkan sedemikian rupa sehingga
memungkinkan pencemaran?
9. Apakah bibir sumur(cincin) tidak sempurna
sehingga memungkinkan air merembes
kedalam sumur?
10. Apakah dinding semen sedalam 3 meter dari
atas permukaan tanah tidak diplester cukup
rapat/tidak sempurna?

2. Pembuangan Tinja (Jamban)

No. Objek Pengamatan Ya Tidak

1. Menggunakan jenis jamban jongkok?

2. Menggunakan jenis jamban duduk?
3. Menggunakan jamban cemplung/ ke sungai?
4. Jarak jamban kurang dari 10 m dari sumur
atau sumber air bersih?
5. Apakah jarak jamban kurang dari 10 m dan
letak jamban lebih tinggi dari sumber air?
6. Lubang masuk kotoran terbuka/ tidak tertutup
7. Apakah Lantai tidak mudah di bersihkan?
8. Apakah didalam/sekitar jamban ada
kecoa/lalat?
9. jamban dibersihkan 3x seminggu?
10. Apakah tersedia sabun di sekitar tempat
jamban?

3. Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL)

No. Objek Pengamatan Ya Tidak

1. Apakah air buangan dari septik tank/lubang

penampungan kotoran dialirkan ke
perkerangan rumah?
2. Apakah air buangan yang diresapkan
mencemari sumber air dengan jarak 10 m?
3. Apakah air buangan menimbukan genangan?
 4. Apakah saluran air buangan dalam keadaan
terbuka?
5. Apakah menimbulkan bau atau aroma tidak
sedap?
6. Apakah air limbah yang dibuang terhubung
dengan saluran air limbah umum?
7. Apakah saluran limbah sering di bersihkan?
8. Apakah penampungan saluran air limbah dari
kamar mandi dan dapur dialirkan ke
got/sungai?
9. Apakah saluran pembuangan limbah kedap
terhadap air?
10. Septic tank digunakan untuk menghindari
pencemaran tanah?

4. Pengelolaan Sampah

No. Objek Pengamatan Ya Tidak

1. Apakah tempat sampah terbuat dari bahan

kedap air?
2. Apakah tempat sampah dalam kondisi
tertutup?
3. Apakah tempat sampah di bersihkan setiap
hari?
4. Apakah tempat sampah di letakkan di
dalam rumah?
5. Apakah tempat pembuangan sampah
berjarak kurang dari 10 m dari sumber air?
6. Apakah sampah di buang selama tiga hari
sekali?
7. Apakah sampah rumah tangga yang tidak
bisa terurai berserakan di sekitar rumah?
8. Apakah di sekitar tempat sampah di
hinggapi oleh serangga (lalat,kecoa, dll)?
9. Apakah sampah dapat menyumbat saluran
drainase?
10. Apakah banyak anak-anak yang bermain di
sekitar tempat pembuangan sampah?

B. Penyakit Infeksi (Perbanyak)

No Pernyataan Ya Tidak

1. Apakah balita ibu pernah terkena diare

dalam tiga bulan terakhir?
2. Apakah balita ibu dalam satu hari diare
lebih dari 3 kali?
3. Apakah BAB balita ibu cair (lembek)
dengan atau tanpa lendir dan darah?
4. Apakah balita ibu pernah mengalami
gejala batuk, pilek yang kadang disertai
dengan demam selama kurang lebih 14
hari?
5. Apakah status imunisasi balita lengkap?
(BCG, DPT, Polio, Campak dan
Hepatitis?
6. Apakah balita ibu mendapatkan ASI
Eksklusif selama 6 bulan?
7. Apakah anak sebelum makan
dibiasakan untuk mencuci tangan?