Panduan Wawancara dan Cek list untuk Sekolah Dasar

Ketentuan menjawab:
1. Isilah dan pilih jawaban yang sesuai
2. Pilihan jawaban dengan angka : Pilih salah satu
3. Pilihan jawaban dengan huruf: Bisa lebih dari satu
4. Jawaban lainnya: silahkan diisi sesuai jawaban responden

1. Tanggal Survey: …..……/………………/20…..

2. Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….

3. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………….

4. Jumlah Guru: …………………… Laki-laki, …………………Perempuan

5. Jumlah Siswa: ……………………. Laki-laki, ………………… Perempuan

A. KONDISI SANITASI SEKOLAH (Untuk Guru)

6. Kondisi Toilet Guru:
a. Berapa jumlah Toilet untuk Guru? ………………….. unit
b. Apakah Toilet guru laki-laki dan 1. Ya
perempuan terpisah? 2. Tidak
3. Tidak ada toilet
c. Kemana tempat penyaluran akhir 1. Tangki septik
tinjanya? 2. Cubluk/Lubang tanah
3. Langsung ke saluran drainase
4. Halaman belakang sekolah/Kebun/sungai
5. Lainnya, Sebutkan
8. Tidak tahu
d. Sudah berapa lama toilet untuk guru 1. Kurang dari 5 tahun
dibangun? 2. Lebih dari 5 tahun
8. Tidak tahu

e. Apakah tangki septik pernah 1. Pernah

dikosongkan? 2. Tidak pernah
8. Tidak tahu

f. Apakah Toilet bersih dari tinja, kecoa, 1. Ya

lalat? (Lakukan verfikasi dengan 2. Tidak
pengamatan langsung ke toilet guru)

g. Siapa petugas kebersihan toilet guru? 1. Ada (Guru, siswa, pesuruh)*

2. Tidak ada

7. Kondisi Toilet siswa:

a. Berapa jumlah toilet untuk siswa? ………………….. unit
 b. Apakah Toilet siswa laki-laki dan 1. Ya
perempuan terpisah? 2. Tidak
3. Tidak ada toilet

c. Apakah jumlah toilet siswa laki-laki dan 1. Ya, memenuhi standar

perempuan memenuhi standar? (Untuk 2. Tidak memenuhi standar
laki-laki dengan perbandingan 1:40 orang 3. Tidak ada toilet
dan untuk perempuan dengan
perbandingan 1:25 orang)
d. Kemana tempat penyaluran akhir 1. Tangki septik
tinjanya? 2. Cubluk/Lubang tanah
3. Langsung ke saluran drainase
4. Halaman belakang sekolah/Kebun/sungai
5. Lainnya, sebutkan:…………….
8. Tidak tahu
e. Sudah berapa lama toilet untuk siswa 1. Kurang dari 5 tahun
dibangun? 2. Lebih dari 5 tahun
8. Tidak tahu
f. Apakah tangki septik pernah 1. Pernah
dikosongkan? 2. Tidak pernah
8. Tidak tahu

g. Apakah toilet siswa bersih dari tinja, 1. Ya

kecoa, lalat? (Lakukan verifikasi dengan 2. Tidak
pengamatan langsung ke toilet)
h. Apakah ada petugas kebersihan toilet 1. Ada (Guru, Siswa, Pesuruh)*
siswa? 2. Tidak ada

8. Bagaimana ketersediaan fasilitas cuci tangan 1. Ya ada fasilitas cuci tangan dan tersedia sabun
dan sabun? 2. Ya ada fasilitas cuci tangan tetapi tidak tersedia sabun
3. Tidak ada fasilitas cuci tangan

9. Dari mana sumber air bersih di sekolah? 1. PDAM atau SPT/L atau SGL atau lainnya dan berfungsi
**)
2. PDAM atau SPT/L atau SGL atau lainnya tetapi tidak
berfungsi
3. Tidak tersedia sumber air bersih

10. Kondisi pengelolaan sampah sekolah

a. Bagaimana ketersediaan tempat 1. Ya tersedia dan berfungsi ***)
pembuangan sampah di sekolah? 2. Ya tersedia dan tidak berfungsi
(Verifikasi dengan melakukan kunjungan 3. Tidak Tersedia
ke tempat sampah)
b. Bagaimana ketersediaan TPS Sekolah? 1. Ya tersedia dan berfungsi ****)
2. Ya tersedia dan tidak berfungsi
3. Tidak Tersedia
c. Bagaimana pengangkutan sampah dari 1. Secara rutin (sebutkan apakah 3 hari sekali)
TPS sekolah ke TPA? Layanan tersebut 2. Tidak secara rutin
dilakukan oleh siapa dilakukan? 3. Tidak ada layanan pengangkutan sampah
Pengangkutan dilakukan oleh : …………………………..
 d. Siapa yang terlibat dalam pengelolaan
sampah di sekolah?
e. Bagaimana kondisi lingkungan sekolah
terkait sampah?
11. Tempat Pembuangan air Kotor dari Tempat Cuci tangan, Kamar Mandi (selain dari jamban dan peturasan) dan air
hujan
a. Kemana penyaluran air kotor selain dari
jamban dan peturasan ?
b. Bagaimana kondisi Saluran Drainase?
(Lakukan verifikasi dengan pengamatan
langsung ke saluran drainase)
c. Ketika hujan apakah sekolah terkena
banjir? Berapa ketinggian banjir tersebut?
12. Apakah tersedia dana khusus untuk air bersih,
sanitasi, pendidikan higiene dan sanitasi di
Sekolah? Apabila ada bagaimana
pelaksanannya dan bekerja sama dengan
pihak mana saja?
13. Kapan Pendidikan Higiene dan sanitasi
sekolah diberikan?
14. Apakah tersedia media promosi sanitasi di
sekolah? Berupa apa?
15. Apakah ada peraturan/kebijakan terkait
sanitasi sekolah? sebutkan?
16. Bagaimana rencana selanjutnya untuk
pengembangan pendidikan sanitasi sekolah?
1.Siswa terlibat aktif kegiatan pengelolaan sampah
(pengumpulan, pemilahan, serta pembuatan kompos)
2. Ada pengelolaan sampah tetapi belum melibatkan siswa
3. Tidak ada pengolahan sampah
1. Sekolah bersih dari sampah yang berserakan
2. Terdapat sampah yang berserakan di beberapa tempat
3. Sampah berserakan dimana-mana dan ada tumpukan
sampah di lingkungan sekolah
1. Saluran pembuangan air limbah/IPAL
2. Saluran Drainase
3. Tangki Septik
4. Lain-lain selain misalnya di halaman belakang
sekolah/Kebun/Sungai
1. Bersih, ada air mengalir atau tidak ada air/kering
2. Bersih tetapi airnya menggenang
3. Ada air menggenang dan banyak sampah
1. Ya
2. Tidak
Ketinggian banjir mencapai ……… meter
1. Ya tersedia cukup
2. Ya tersedia tetapi kurang
3. Tidak tersedia
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
1. Pada pertemuan khusus/kegiatan ekstrakurikuler dan
pada saat pendidikan jasmani di kelas
2. Hanya pada satu kegiatan saja (Pertemuan khusus atau
pendidikan jasmani di kelas)
3. Tidak pernah
1. Ya
2. Tidak
Media yang tersedia berupa : ……………………………
……………………………………………………………….
1.
Ya
2.
Tidak
Peraturan terkait sanitasi sekolah:…………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 B. Perilaku Higiene Dan Sanitasi Sekolah (Untuk Siswa)
17. Apakah Adek pernah mencuci tangan di 1. Ya
sekolah? 2. Tidak - teruskan ke no 20
18. Apabila pernah mencuci tangan di sekolah, A. Setelah Buang Air Besar/Air Kecil
kapan saja? B. Sebelum makan
C. Setelah memegang kotoran/sampah/unggas
D. Setelah bermain
E. Lain-lain……………..
19. Peragakan/sebutkan cara mencuci tangan? 1. Benar (Lihat Kunci jawaban)
2. Salah

20. Dimana Adek biasa buang air besar ? 1. Toilet/Jamban

2. Selain toilet/jamban

21. Dimana Adek biasa Buang Air Kecil? 1. Toilet/jamban

2. Selain toilet/jamban

22. Dimana Adek membuang sampah? 1. Tempat sampah

2. Selain tempat sampah

Kunci Jawaban untuk cara mencuci tangan yang benar :

1. Basahi kedua tangan dengan air mengalir.
2. Beri sabun secukupnya.
3. Gosok sampai berbusa kedua telapak tangan dan punggung tangan.
4. Gosok sampai berbusa sela-sela jari kedua tangan.
5. Gosok sampai berbusa kedua telapak dengan jari-jari rapat.
6. Jari-jari tangan dirapatkan sambil digosok sampai berbusa ke telapak tangan, tangan kiri ke kanan, dan sebaliknya.
7. Gosok sampai berbusa ibu jari secara berputar dalam genggaman tangan kanan, dan sebaliknya.
8. Gosokkan kuku jari kanan sampai berbusa sambil memutar ke telapak tangan kiri, dan sebaliknya.
9. Basuh dengan air.
10. Keringkan (Lap bersih/tisu/diangin-anginkan)

Keterangan :
*) Coret jawaban yang tidak tepat
**) PDAM: Air dari Perusahaan Daerah Air Minum
SPT/L : Sumur pompa tangan/Listrik
SGL : Sumur Gali`
Berfungsi: secara kualitas dan kuantitas memenuhi syarat
***) Tempat sampah berfungsi : Secara kuantitas cukup (ada pada setiap kelas dan tempat-tempat yang diperlukan)
secara kualitas: ada tutupnya dan cara menutupnya benar
****) TPS berfungsi: memenuhi kriteria (jaraknya minimal 20 meter dari kantin sekolah, ruang belajar mengajar/kantor
sekolah, dan 10 meter dari sumber air)