BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
f 6 hari/48 Jpl 3 0
g 7 hari/56 Jpl 3.5 0
h 8 hari/64 Jpl 4 0
4 Sebagai Moderator 0 Setiap tampil diberi 2 SKP
- Setiap 1 kali tampil 2 0
C Pelatihan Non 1 IPTEK Deteksi Dini 0
Formal
a Spesifik 2 0
b Non spesifik 0 0
2 IPTEK Tepat Guna 0
a Spesifik 3 0
b Non spesifik 1 0
9.5
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PEMBELAJARAN
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
4) Rekomendasi Tindak Lanjut
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
Perlindungan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan, dan
b
Sarana dan Bangunan)
1) KIE (Pemberdayaan Masyarakat);
Ketua 3 3 9
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Pengembangan TTG;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Rekayasa Lingkungan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Pemeriksaan Kesehatan Penjamah Pangan dan
Penggunaan APD.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
c Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
1) Air: Filtrasi, Sedimentasi, Airasi, Dekontaminasi,
Disinfeksi;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2)
Pangan: KIE, Rekayasa Teknologi Pengolahan Pangan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
3)
Sarana dan Bangunan: KIE dan Pengembangan TTG.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
d
Pemantauan Kualitas Media Lingkungan (Udara dan Tanah)
1) Surveilans;
Ketua 3 3 9
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Uji Laboratorium;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Analisis Risiko; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Rekomendasi Tindak Lanjut.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
e Pencegahan Penurunan Kualitas Media Lingkungan (Udara
dan Tanah)
1) Pengembangan TTG;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Rekayasa Lingkungan; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) KIE.
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3 Pengamanan
a Upaya Perlindungan Kesehatan Masyarakat
1) Pengurangan dan Penanganan Sampah Sesuai
Perundang-Undangan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2)
Mencegah Pajanan dan Kontaminasi dari Penggunaan
Zat Kimia Berbahaya (Bahan Pembasmi Hama, Bahan
Tambahan Pangan, Bahan Antiseptik, Bahan Kosmetika,
Bahan Aromatika, Bahan Aditif, dan Bahan Proses
Industri);
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3)
Mencegah Pajanan dari Gangguan Fisik Udara (Suhu,
Getaran, Kelembaban, Kebisingan, dan Pencahayaan);
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
b
Proses Pengolahan Limbah Terhadap Limbah Dari
Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat Rekreasi, Tempat dan
Fasilitas Umum, Sesuai Dengan Perundang-Undangan
1) Limbah Cair;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
2) Limbah Padat;
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Limbah Gas.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
c
Proses Pengolahan Limbah dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Memenuhi Perundang-Undangan dan
Persyaratan Teknis
1) Limbah Cair;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Limbah Padat; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Limbah Gas.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
d
Pengawasan Terhadap Limbah Limbah Dari Pemukiman,
Tempat Kerja, Tempat Rekreasi, Tempat dan Fasilitas
Umum, Sesuai Dengan Perundang-Undangan
1) Limbah Cair;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Limbah Padat;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Kontributor 1 0
3) Limbah Gas.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
e
Pengawasan Terhadap Limbah (Cair, Padat, dan Gas) dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dilakukan:
1) Memenuhi Perundang-Undangan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Surveilans;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Uji Laboratorium;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Analisis Risiko;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
5) KIE; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
6) Rekomendasi Tindak Lanjut.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4 Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit, Meliputi:
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
a
Pengamatan dan Penyelidikan Bioekologi, Status
Kevektoran, Status Resistensi, Efikasi, dan Pemeriksaan
Spesimen.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
b Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit,
Dengan Metode Fisik:
1) Mengubah Salinitas Air;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Mengubah Derajat Keasaman (pH) Air;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Memberikan Radiasi; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Pemasangan Perangkap.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
c Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Dengan Bahan Kimia
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
d Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Dengan Menggunakan Metode Biologi:
1) Protozoa;
Ketua 3 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Ikan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Bakteri;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
e Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Melalui Pengelolaan Lingkungan
1)
Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit Secara Permanen; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit Secara Sementara.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
5 Penyidikan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
6 Penugasan Dinas
a Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
b Non Tugas dan Fungsi
Ketua 3 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
B Lingkup 1 Penyehatan
Kerja/Praktek a. Pengawasan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan,
a
Mandiri Sarana dan Bangunan)
1) Surveilans 3 0
2) Uji Laboratorium 3 0
3) Analisis Risiko 3 0
4) Rekomendasi Tindak Lanjut 3 0
b b. Perlindungan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan,
dan Sarana dan Bangunan)
1) KIE (Pemberdayaan Masyarakat); 3 0
2) Pengembangan TTG; 3 0
3) Rekayasa Lingkungan; 3 0
4) Pemeriksaan Kesehatan Penjamah Pangan dan
3 0
Penggunaan APD.
c Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
1) Air: Filtrasi, Sedimentasi, Airasi, Dekontaminasi,
3 0
Disinfeksi;
2)
Pangan: KIE, Rekayasa Teknologi Pengolahan Pangan; 3 0
3)
Sarana dan Bangunan: KIE dan Pengembangan TTG. 3 0
d
Pemantauan Kualitas Media Lingkungan (Udara dan Tanah)
1) 1) Surveilans; 3 0
2) 2) Uji Laboratorium; 3 0
3) 3) Analisis Risiko; dan 3 0
4) 4) Rekomendasi Tindak Lanjut. 3 0
e Pencegahan Penurunan Kualitas Media Lingkungan (Udara
dan Tanah)
1) Pengembangan TTG; 3 0
2) Rekayasa Lingkungan; dan 3 0
3) KIE. 3 0
2 Pengamanan
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
a Upaya Perlindungan Kesehatan Masyarakat
1) Pengurangan dan Penanganan Sampah Sesuai
3 0
Perundang-Undangan;
2)
Mencegah Pajanan dan Kontaminasi dari Penggunaan
Zat Kimia Berbahaya (Bahan Pembasmi Hama, Bahan
Tambahan Pangan, Bahan Antiseptik, Bahan Kosmetika, 3 0
Bahan Aromatika, Bahan Aditif, dan Bahan Proses
Industri);
3)
Mencegah Pajanan dari Gangguan Fisik Udara (Suhu, 0
3
Getaran, Kelembaban, Kebisingan, dan Pencahayaan);
1) Limbah Cair; 3 0
2) Limbah Padat; 3 0
3) Limbah Gas. 3 0
Pengawasan Terhadap Limbah (Cair, Padat, dan Gas) dari
e
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dilakukan:
1) Memenuhi Perundang-Undangan; 3 0
2) Surveilans; 3 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
3) Uji Laboratorium; 3 0
4) Analisis Risiko; 3 0
5) KIE; 3 0
6) Rekomendasi Tindak Lanjut. 3 0
3 Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit, Meliputi:
a Pengamatan dan Penyelidikan Bioekologi, Status
Kevektoran, Status Resistensi, Efikasi, dan Pemeriksaan 3 0
Spesimen.
b Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit,
Dengan Metode Fisik:
1) Mengubah Salinitas Air; 3 0
2) Mengubah Derajat Keasaman (pH) Air; 3 0
3) Memberikan Radiasi; dan 3 0
4) Pemasangan Perangkap. 3 0
c pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
3 0
Dengan Bahan Kimia
d Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Dengan Menggunakan Metode Biologi:
1) Protozoa; 3 0
2) Ikan; 3 0
3) Bakteri; 3 0
e Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Melalui Pengelolaan Lingkungan
1)
Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan 0
3
Binatang Pembawa Penyakit Secara Permanen; dan
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Lingkup Freq
Pelaksanaan Tugas 1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Organisasi Profesi
b Tingkat Provinsi (per tahun) 2 0
c Tingkat Kabupaten/Kota ( per tahun) 1 0
2 Penugasan Khusus Tugas Organisasi
a Penugasan di Lingkup Kesehatan 2 0
b Penugasan di Lingkup Non Kesehatan 2 0
c Penugasan Dalam Situasi Kejadian Luar Biasa (KLB) 3 0
D Lingkup Kedudukan 1 Lingkup Kedudukan Sebagai Pejabat Manajerial per TAHUN
Sebagai Pejabat
Manajerial a Pimpinan Tinggi Utama 5 0
b Pimpinan Tinggi Madya 4 0
c Pimpinan Tinggi Pratama 2 0
2 Jabatan Administrasi
a Administrator 1 0
b Pengawas 1 0
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PROFESIONALITAS 31
Wajib dicapai (Nilai Minimal
27,5 untuk AHLI dan 30 untuk
TEKNISI)
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
H
Pejabat Non Formal 1 Ketua 2 0
2 Anggota 1 0
I Lembaga Swadaya 1 Ketua 2 0
Masyarakat 2 Anggota 1 0
J Advokator 1 Ketua 3 0
2 Anggota 1 0
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT 14 Wajib dicapai (Nilai minimal 10)
untuk AHLI dan TEKNISI
BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
3 Praktek 3 0
D Penapisan 1 Gagasan 1 0
2 Konsep 2 0
3 Praktek 3 0
E Pemanfaatan 1 Praktek 3 0
F Uji Coba 1 Praktek 0
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PENGEMBANGAN IPTEK 3 Wajib dicapai (Nilai minimal 5)
untuk AHLI, sedangkan untuk
TEKNISI tidak wajib
dicapai/toleransi.
Tabel
Rekapitulasi Akhir SKP Profesi Sanitarian Ahli/Keahlian