Anda di halaman 1dari 16

INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi

I PEMBELAJARAN A Pendidikan Formal 1 D1 5 0 0 Sesuai ijazah pengajuan STR


2 D3 9.5 1 9.5
3 D4/S1-KL 12.5 0
4 Prof. Kesehatan Lingkungan/ MgT/Sp1 22.5 0
5 DrT/Sp2 40 0
B Pelatihan Formal 1 Sebagai Peserta: 0
a 8 Jpl 1 0
b 16 Jpl 2 0
c 24 Jpl 3 0
d 32 Jpl 4 0
e 40 Jpl 5 0
f 48 Jpl 6 0
g 56 Jpl 7 0
h 64 Jpl 8 0
i 72 Jpl 9 0
j 80 Jpl 10 0
2 Sebagai Narasumber 0 Setiap 1 Jpl diberikan 0,5 SKP
a 1 jpl 0.5 0
b 2 jpl 1 0
c 3 jpl 1.5 0
d 4 jpl 2 0
e 5 jpl 2.5 0
f 6 jpl 3 0
g 7 jpl 3.5 0
h 8 jpl 4 0
i 9 jpl 4.5 0
j 10 jpl 5 0
3 Sebagai Panitia 0 Setiap 1 hari/8 Jpl diberi 0,5 SKP
a 1 hari/8 Jpl 0.5 0
b 2 hari/16 Jpl 1 0
c 3 hari/24 Jpl 1.5 0
d 4 hari/32 Jpl 2 0
e 5 hari/40 Jpl 2.5 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
f 6 hari/48 Jpl 3 0
g 7 hari/56 Jpl 3.5 0
h 8 hari/64 Jpl 4 0
4 Sebagai Moderator 0 Setiap tampil diberi 2 SKP
- Setiap 1 kali tampil 2 0
C Pelatihan Non 1 IPTEK Deteksi Dini 0
Formal
a Spesifik 2 0
b Non spesifik 0 0
2 IPTEK Tepat Guna 0
a Spesifik 3 0
b Non spesifik 1 0
9.5
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PEMBELAJARAN

II PROFESIONALITAS A Lingkup Kerja 1 Penyiapan Peraturan Per-UU-an (NSPK)


Pemerintahan/ASN
a Ketua 3 0
b Anggota 2 0
c Kontributor 1 0
2 Penyehatan
a Pengawasan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan,
Sarana dan Bangunan)
1) Surveilans:
Ketua 3 3 9
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Uji Laboratorium
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Analisis Risiko
Ketua 3 0
Anggota 2 2 4
Kontributor 1 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
4) Rekomendasi Tindak Lanjut
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
Perlindungan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan, dan
b
Sarana dan Bangunan)
1) KIE (Pemberdayaan Masyarakat);
Ketua 3 3 9
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Pengembangan TTG;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Rekayasa Lingkungan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Pemeriksaan Kesehatan Penjamah Pangan dan
Penggunaan APD.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
c Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
1) Air: Filtrasi, Sedimentasi, Airasi, Dekontaminasi,
Disinfeksi;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2)
Pangan: KIE, Rekayasa Teknologi Pengolahan Pangan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
3)
Sarana dan Bangunan: KIE dan Pengembangan TTG.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
d
Pemantauan Kualitas Media Lingkungan (Udara dan Tanah)
1) Surveilans;
Ketua 3 3 9
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Uji Laboratorium;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Analisis Risiko; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Rekomendasi Tindak Lanjut.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
e Pencegahan Penurunan Kualitas Media Lingkungan (Udara
dan Tanah)
1) Pengembangan TTG;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Rekayasa Lingkungan; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) KIE.
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3 Pengamanan
a Upaya Perlindungan Kesehatan Masyarakat
1) Pengurangan dan Penanganan Sampah Sesuai
Perundang-Undangan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2)
Mencegah Pajanan dan Kontaminasi dari Penggunaan
Zat Kimia Berbahaya (Bahan Pembasmi Hama, Bahan
Tambahan Pangan, Bahan Antiseptik, Bahan Kosmetika,
Bahan Aromatika, Bahan Aditif, dan Bahan Proses
Industri);

Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3)
Mencegah Pajanan dari Gangguan Fisik Udara (Suhu,
Getaran, Kelembaban, Kebisingan, dan Pencahayaan);

Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
b
Proses Pengolahan Limbah Terhadap Limbah Dari
Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat Rekreasi, Tempat dan
Fasilitas Umum, Sesuai Dengan Perundang-Undangan

1) Limbah Cair;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
2) Limbah Padat;
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Limbah Gas.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
c
Proses Pengolahan Limbah dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Memenuhi Perundang-Undangan dan
Persyaratan Teknis

1) Limbah Cair;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Limbah Padat; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Limbah Gas.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
d
Pengawasan Terhadap Limbah Limbah Dari Pemukiman,
Tempat Kerja, Tempat Rekreasi, Tempat dan Fasilitas
Umum, Sesuai Dengan Perundang-Undangan

1) Limbah Cair;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Limbah Padat;

Ketua 3 0
Anggota 2 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Kontributor 1 0
3) Limbah Gas.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
e
Pengawasan Terhadap Limbah (Cair, Padat, dan Gas) dari
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dilakukan:

1) Memenuhi Perundang-Undangan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Surveilans;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Uji Laboratorium;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Analisis Risiko;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
5) KIE; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
6) Rekomendasi Tindak Lanjut.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4 Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit, Meliputi:
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
a
Pengamatan dan Penyelidikan Bioekologi, Status
Kevektoran, Status Resistensi, Efikasi, dan Pemeriksaan
Spesimen.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
b Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit,
Dengan Metode Fisik:
1) Mengubah Salinitas Air;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Mengubah Derajat Keasaman (pH) Air;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Memberikan Radiasi; dan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
4) Pemasangan Perangkap.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
c Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Dengan Bahan Kimia
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
d Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Dengan Menggunakan Metode Biologi:
1) Protozoa;
Ketua 3 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Ikan;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
3) Bakteri;
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
e Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Melalui Pengelolaan Lingkungan
1)
Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit Secara Permanen; dan

Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
2) Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit Secara Sementara.
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
5 Penyidikan
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
6 Penugasan Dinas
a Berdasarkan Tugas dan Fungsi
Ketua 3 0
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
b Non Tugas dan Fungsi
Ketua 3 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Anggota 2 0
Kontributor 1 0
B Lingkup 1 Penyehatan
Kerja/Praktek a.    Pengawasan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan,
a
Mandiri Sarana dan Bangunan)
1) Surveilans 3 0
2) Uji Laboratorium 3 0
3) Analisis Risiko 3 0
4) Rekomendasi Tindak Lanjut 3 0
b b.    Perlindungan Kualitas Media Lingkungan (Air, Pangan,
dan Sarana dan Bangunan)
1) KIE (Pemberdayaan Masyarakat); 3 0
2) Pengembangan TTG; 3 0
3) Rekayasa Lingkungan; 3 0
4) Pemeriksaan Kesehatan Penjamah Pangan dan
3 0
Penggunaan APD.
c Peningkatan Kualitas Media Lingkungan
1) Air: Filtrasi, Sedimentasi, Airasi, Dekontaminasi,
3 0
Disinfeksi;
2)
Pangan: KIE, Rekayasa Teknologi Pengolahan Pangan; 3 0

3)
Sarana dan Bangunan: KIE dan Pengembangan TTG. 3 0

d
Pemantauan Kualitas Media Lingkungan (Udara dan Tanah)
1) 1)    Surveilans; 3 0
2) 2)    Uji Laboratorium; 3 0
3) 3)    Analisis Risiko; dan 3 0
4) 4)    Rekomendasi Tindak Lanjut. 3 0
e Pencegahan Penurunan Kualitas Media Lingkungan (Udara
dan Tanah)
1) Pengembangan TTG; 3 0
2) Rekayasa Lingkungan; dan 3 0
3) KIE. 3 0
2 Pengamanan
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
a Upaya Perlindungan Kesehatan Masyarakat
1) Pengurangan dan Penanganan Sampah Sesuai
3 0
Perundang-Undangan;
2)
Mencegah Pajanan dan Kontaminasi dari Penggunaan
Zat Kimia Berbahaya (Bahan Pembasmi Hama, Bahan
Tambahan Pangan, Bahan Antiseptik, Bahan Kosmetika, 3 0
Bahan Aromatika, Bahan Aditif, dan Bahan Proses
Industri);

3)
Mencegah Pajanan dari Gangguan Fisik Udara (Suhu, 0
3
Getaran, Kelembaban, Kebisingan, dan Pencahayaan);

b Proses Pengolahan Limbah Terhadap Limbah Dari


Pemukiman, Tempat Kerja, Tempat Rekreasi, Tempat dan
Fasilitas Umum, Sesuai Dengan Perundang-Undangan
1) Limbah Cair; 3 0
2) Limbah Padat; 3 0
3) Limbah Gas. 3 0
c Proses Pengolahan Limbah dari Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang Memenuhi Perundang-Undangan dan
Persyaratan Teknis
1) Limbah Cair; 3 0
2) Limbah Padat; 3 0
3) Limbah Gas. 3 0
d
Pengawasan Terhadap Limbah Limbah Dari Pemukiman,
Tempat Kerja, Tempat Rekreasi, Tempat dan Fasilitas
Umum, Sesuai Dengan Perundang-Undangan

1) Limbah Cair; 3 0
2) Limbah Padat; 3 0
3) Limbah Gas. 3 0
Pengawasan Terhadap Limbah (Cair, Padat, dan Gas) dari
e
Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dilakukan:
1) Memenuhi Perundang-Undangan; 3 0
2) Surveilans; 3 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
3) Uji Laboratorium; 3 0
4) Analisis Risiko; 3 0
5) KIE; 3 0
6) Rekomendasi Tindak Lanjut. 3 0
3 Pengendalian Dilakukan Terhadap Vektor dan Binatang
Pembawa Penyakit, Meliputi:
a Pengamatan dan Penyelidikan Bioekologi, Status
Kevektoran, Status Resistensi, Efikasi, dan Pemeriksaan 3 0
Spesimen.
b Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit,
Dengan Metode Fisik:
1) Mengubah Salinitas Air; 3 0
2) Mengubah Derajat Keasaman (pH) Air; 3 0
3) Memberikan Radiasi; dan 3 0
4) Pemasangan Perangkap. 3 0
c pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
3 0
Dengan Bahan Kimia
d Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Dengan Menggunakan Metode Biologi:
1) Protozoa; 3 0
2) Ikan; 3 0
3) Bakteri; 3 0
e Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Melalui Pengelolaan Lingkungan
1)
Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan 0
3
Binatang Pembawa Penyakit Secara Permanen; dan

2) Mengubah Habitat Perkembangbiakan Vektor dan


3 0
Binatang Pembawa Penyakit Secara Sementara.
4 Advokasi Kesehatan Lingkungan 3 0
5 Kewirausahaan Kesehatan Lingkungan 3 0
C Lingkup 1 Sebagai Pengurus Organisasi Per TAHUN
Pelaksanaan Tugas a Tingkat Pusat (per tahun) 3 0
Organisasi Profesi
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Lingkup Freq
Pelaksanaan Tugas 1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
Organisasi Profesi
b Tingkat Provinsi (per tahun) 2 0
c Tingkat Kabupaten/Kota ( per tahun) 1 0
2 Penugasan Khusus Tugas Organisasi
a Penugasan di Lingkup Kesehatan 2 0
b Penugasan di Lingkup Non Kesehatan 2 0
c Penugasan Dalam Situasi Kejadian Luar Biasa (KLB) 3 0
D Lingkup Kedudukan 1 Lingkup Kedudukan Sebagai Pejabat Manajerial per TAHUN
Sebagai Pejabat
Manajerial a Pimpinan Tinggi Utama 5 0
b Pimpinan Tinggi Madya 4 0
c Pimpinan Tinggi Pratama 2 0
2 Jabatan Administrasi
a Administrator 1 0
b Pengawas 1 0
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PROFESIONALITAS 31
Wajib dicapai (Nilai Minimal
27,5 untuk AHLI dan 30 untuk
TEKNISI)

III PENGABDIAN A Pendampingan 1 Ketua 2 1 2


MASYARAKAT 2 Anggota 1 1 1
B Pembimbingan 1 Ketua 3 1 3
2 Anggota 1 1 1
C Pembinaan 1 Ketua 3 1 3
2 Anggota 1 1 1
D Pemicuan 1 Ketua 2 1 2
2 Anggota 1 1 1
E Inspirator 1 Ketua 2 0
2 Anggota 1 0
F Percontohan 1 Ketua 3 0
2 Anggota 1 0
G Tokoh Masyarakat 1 Ketua 2 0
2 Anggota 1 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
H
Pejabat Non Formal 1 Ketua 2 0

2 Anggota 1 0
I Lembaga Swadaya 1 Ketua 2 0
Masyarakat 2 Anggota 1 0
J Advokator 1 Ketua 3 0
2 Anggota 1 0
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PENGABDIAN MASYARAKAT 14 Wajib dicapai (Nilai minimal 10)
untuk AHLI dan TEKNISI

IV PUBLIKASI A Tulisan 1 Desiminasi Eksternal 2 0


ILMIAH
2 Desiminasi Internal 1 1 1
B Model 1 Desiminasi Eksternal 3 0
2 Desiminasi Internal 1 0
C Desain 1 Desiminasi Eksternal 3 0
2 Desiminasi Internal 1 0
D Maket 1 Desiminasi Eksternal 2 0
2 Desiminasi Internal 1 0
E Konsep 1 Desiminasi Eksternal 2 0
2 Desiminasi Internal 1 2 2
F Produk 1 Desiminasi Eksternal 3 0
2 Desiminasi Internal 1 0

JUMLAH NILAI SKP BIDANG PUBLIKASI ILMIAH 3


V PENGEMBANGAN A Penelitian 1 Gagasan 1 1 1
ILMU DAN 0
2 Konsep 2
TEKNOLOGI
3 Praktek 3 0
B Kajian 1 Gagasan 1 0
2 Konsep 2 0
3 Praktek 3 0
C Pengembangan 1 Gagasan 1 2 2
Model/Desain 2 Konsep 2 0
INSTRUMEN PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)

TENAGA SANITARIAN : 1. TERAMPIL/Jabatan Fungsional Ketrampilan IDENTITAS PEMOHON :


(Lingkari yang sesuai) 2. AHLI/Jabatan Fungsional Keahlian. Nama :................................................................................
KABUPATEN/KOTA : ………………………………………………………………………. Nomor STR :................................................................................
Masa Berlaku STR :................................................................................
Nomor KTA :................................................................................
Tempat Bekerja :................................................................................
Bidang Kerja :................................................................................

BUKTI PENDUKUNG
Nomor HASIL PENILAIAN (Beri tanda V)
NO BIDANG SUB BIDANG POKOK KEGIATAN NILAI KETERANGAN
Freq
1 a 1) SKP Verifikator Verifikator Ada Tidak Ada
Mandiri Kab/Kota Provinsi
3 Praktek 3 0
D Penapisan 1 Gagasan 1 0
2 Konsep 2 0
3 Praktek 3 0
E Pemanfaatan 1 Praktek 3 0
F Uji Coba 1 Praktek 0
JUMLAH NILAI SKP BIDANG PENGEMBANGAN IPTEK 3 Wajib dicapai (Nilai minimal 5)
untuk AHLI, sedangkan untuk
TEKNISI tidak wajib
dicapai/toleransi.

TOTAL NILAI SKP 60.5

Pontianak,...................................2017 Pontianak,...................................2017 Pontianak,...................................2017


Pemohon, Verifikator Kabupaten/Kota.............................. Verifikator Provinsi Kalbar.

Paul Rinto Kurniawan Edhy, A.Md.Kesling ............................................................. SUHARNO, S.K.M., M.Kes.


REKAPITULASI AKHIR SKP PROFESI SANITARIAN TEKNISI/KETERAMPILAN

Nama : Paul Rinto Kurniawan Edhy, A.Md.Kesling


Nomor Surat Tanda Registrasi : 20 12 5 1 1 12-0112661

Tabel
Rekapitulasi Akhir SKP Profesi Sanitarian Ahli/Keahlian

NO BIDANG PENILAIAN PEROLEHAN SKP PENUGASAN


(1) (2) Lama Baru Total (6)
1 PEMBELAJARAN 9.5 9.5 Tidak Penugasan
1). Pendidikan
2). Pelatihan
2 PROFESIONALITAS 31 31 Tidak Penugasan
1). Lingkup Kerja Pemerintahan/ASN
2). Lingkup Kerja/Praktek Mandiri
3). Lingkup Pelaksanaan Tugas Organisasi
Profesi
4). Lingkup Kedudukan Sebagai Pejabat
Manajerial
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 14 14 Tidak Penugasan
1). Pembimbingan
2). Pembinaan
3). Pemicuan
4). Inspirator
5). Percontohan
6). Tokoh Masyarakat
7). Pejabat Non Formal
8). Lembaga Swadaya Masyarakat
8). Advokator
4 PUBLIKASI ILMIAH 3 3 Penugasan
1). Tulisan
2). Model
3). Desain
4). Maket
5). Konsep
6). Produk
5 PENGEMBANGAN ILMU DAN TEKNOLOGI 3 3 Tidak Penugasan
1). Penelitian
2). Kajian
3). Pengembangan Model/Desain
4). Penapisan
5). Pemanfaatan
Uji Coba
TOTAL 60.5 `

KESIMPULAN HASIL PERHITUNGAN :


EVALUASI KEMAMPUAN
Anda akan mengikuti evalasi kemampuan, namun sebatas penugasan dalam lingkup sebagaimana
tertera pada kolom penugasan.
Pontianak,
Ketua Tim Verifikasi

Tim Verifikator: Tanda Tangan


1. Hajimi, S.K.M., M.Kes. S U H A R N O., S.K.M., M.Kes>
.......................................... NIK. 20.71.001
2. Dr. Dra. Sunarsieh, M.Kes
..........................................
3. Suyatno, SKM, M.Sc.
..........................................
4. Nurul A. SKM, M.Sc.
..........................................

Anda mungkin juga menyukai