FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA ( FORM LBKP-1)

KABUPATEN LUMAJANG

BULAN : ……………………………..

NO URAIAN JUMLAH KET

1 Pekerja sakit yg dilayani
2 Kasus Penyakit Umum pada pekerja
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina :
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja sektor informal lainnya
7 Prosentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD
(masker dan atau handskun) sesuai standar

Keterangan :
• Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh puskesmas dan dlaporkan
gabung dengan pelaporan puskesmas
• Pelaporan sekali sebulan, diawal bulan

Lumajang, ...............................................
Mengetahui, Pengelola Upaya Kesehatan Kerja
Kepala Puskesmas ............... Puskesmas ...........................................

.......................................................... ..........................................................
NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
( Form LBKP -1 Puskesmas )

Puskesmas : KEDUNGJAJANG
Kecamatan : KEDUNGJAJANG
Kab/ Kota : LUMAJANG
Propinsi : JAWATIMUR
Bulan Pelaporan : JULI 2020

NO URAIAN JUMLAH KET

1 Pekerja sakit yang dilayani 546
2 Kasus penyakit umum pada pekerja 380
3 Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja 135
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja 77
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja 2
6 Jumlah Pos UKK yang dibina :
a Masyarakat Nelayan 0
b Masyarakat pekerja sektor informal lainnya 0
7 Prosentase (%) petugas puskesmas yang menggunaan APD
( masker dan atau handscoon sesuai standar ) 100%

Mengetahui Kedungjajang, JULI 2020

Kepala Puskesmas ................... Pengelola Program Kesehatan Kerja

...................................................... ..................................................
NIP : ............................................ NIP : ..........................................
 REGISTER BANTU PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA (UKK) PUSKEMAS ……………………………………
PERIODE BULAN : …………………………………., TAHUN …………………….

TEMPAT KERJA
NO
TGL URUT NO REG NAMA NAMA KK ALAMAT UMUR SEX PEKERJAAN
FORMAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……………………………………….
……….

TEMPAT KERJA KATEGORI DIAGNOSA

LAMA
NON KERJA DIAGNOSA PENYAKIT DIDUGA
FORMAL UMUM PAK
PAK KAK

11 12 13 14 15 16 17
 FORMULIR LAPORAN KONDISI POS UPAYA KESEHATAN KERJA PUS

NAMA PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROPINSI :
BULAN PELAPORAN :

Jumlah
NO. Nama POS UKK Jenis Usaha Alamat
Anggota
1 2 3 4 5

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ...............

..........................................................
NIP.
Sumber data : Daerah 2012 dan Pusdatin 2012
SEHATAN KERJA PUSKESMAS

Hari Buka Pengurus Keterangan

6 7 8

Lumajang, ...............................................

Pengelola Upaya Kesehatan Kerja

Puskesmas ...........................................

..........................................................
NIP.
 TELAAH KEMANDIRIAN POS UKK
NAMA POS UKK : ………………………………………………………….
ALAMAT POS UKK : ………………………………………………………….
PUSKESMAS PEMBINA : ………………………………………………………….
I KELEMBAGAAN POS UKK
1. Tersedianya SK Kelembagaan
2. Tersusunnya Struktur Organisasi
II PENGELOLAAN POS UKK
1. Ditetapkannya kader aktif
2. Tersedianya kader terlatih
3. Tersedianya ruangan pelayanan
4. Tersedianya sumber air bersih
5. tersedianya tempat sampah
6. Tersedianya pembuangan Limbah
7. Tersedianya Sarana Prasarana :
a. P3K Kit
b. Sarana pemeriksaan sederhana
c. Mebelair
d. Buku panduan pelaksanaan
e. Media penyuluhan
f. Visualisasi Data
8. Dilakukannya kegiatan pencatatan
9. 'Tersusunnya jadwal pelayanan Pos UKK
10. Dilasanakannya pelayanan kes pekerja
11. Frekuensi pelayanan kes pekerja
12. Dilasanakannya skrining lingkungan kerja
13. Frekuensi skrining lingkungan kerja
14. Tersedianya pembiayaan Ops Pos UKK
III OUTPUT
1. Cakupan sebagai peserta BPJS
2. Prosentase Pekerja yang Diperiksa
3. Prosentase pekerja dengan APD
4. Frekwensi pembinaan ke Pos UKK
5. Realisasi RTL pembinaan Pos UKK
JUMLAH SKOR KEMANDIRIAN
Keterangan :
Strata kemandirian os UKK :
- Pratama : 0 - 25
- Madya : 26 - 50
- Purnama : 51 - 75
- Mandiri : 76 - 100
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS .............................
Telaah Kemandirian Pos UKK 2020
BIDANG PEKERJAAN : ………………………………………………
JUMLAH PEKERJA : ……………………………………………..
TANGGAL PENDIRIAN : …………………………………………….
SKOR STANDAR
0 / 2 / 4 SK ditandatangani Kades/Lurah
0 / 2 / 4 Ada dok susunan pengurus & dipasang di pos
0 /2 /4 Ditetapkan 5 kader aktif
0 /2 /4 Ditetapkan 5 kader terlatih
0 /2 /4 Tersedia ruang khusus pelayanan UKK
0 /2 /4 Tersedia sumber air yang memadai
0 /2 /4 Tersedia tempat sampah dlm jml memadai
0 /2 /4 Tersedia pembuangan limbah akibat proses
produksi
0 / 2 / 4 Tersedia Kotak P3K & obat sederhana
0 / 2 / 4 Tensimeter, stetoskop, timbangan, mikrotoa
0 / 2 / 4 meja, kursi, almari,
0 / 2 / 4 Pos UKK, skrining lingkungan kerja
0 / 2 / 4 Banner, poster, leaflet, brosur
0 / 2 / 4 Nama pos UKK, Identifikasi Risiko Bahaya (IRB)
0 / 2 / 4 Register, Inventaris, Tamu, Kegiatan
0 / 2 / 4 Jadwal disusun & disosialisasikan
0 / 2 / 4 promotif, preventif, kuratif sederhana
0 / 2 / 4 Minimal 3 bulan sekali
0 / 2 / 4 Dilakukan IRB & RTL pasca skrining
0 / 2 / 4 Minimal 6 bulan sekali
0 / 2 / 4 Iuran/mandiri, dianggarkan di ADD
0 / 2 / 4 Minimal '50% pekerja terlindungi BPJS naker
0 / 2 / 4 Minimal 70 % pekerja mendapat pelayanan kesja
0 / 2 / 4 Minimal '50% pekerja menggunakan APD
0 / 2 / 4 Pembinaan Pos UKK minimal 4x/th
0 / 2 / 4 Tersusunnya pembinaan Pos UKK dalam RUK
:
Petunjuk pemberian skor :
- Tidak ada/ tidak dilakukan , diberi skor 0
- Ada/dilakukan, tapi tidak sesuai standar, diberi skor 2
- Ada/ dilakukan, sesuai standar, diberi skor 4
...........................................................
PROGGRAMER UKK
PUSKESMAS .....................................
By Basic/ 2020
 ............................................................... .........................................................

Telaah Kemandirian Pos UKK 2020 By Basic/ 2020

 CEKLISK FASILITASI PEMBENTUKAN / PENGEMBANGAN POS UKK

PUSKESMAS PEMBINA :

I DATA DASAR CALON POS UKK

1. Nama UMKM :

2. Bidang pekerjaan :

3. Jumlah pekerja :

4. Alamat :

5. Pimpinan Usaha :

II KESEPAKATAN HASIL BRAINSTORMING

1. Nama Pos UKK :

2. Kader Pos UKK :

3. Jenis layanan yag disepakati :

4. Waktu pelakasanaan layanan :

5. Tempat layanan :

6. Bentuk dukungan puskesmas :

7. Bentuk dukungan desa :

III TINDAK LANJUT YANG DIREKOMENDASIKAN

1. Advokasi Kepala Desa :

2. Penerbitan SK Pos UKK :

3. Sosialisasi kpd masyarakat :

4. Spanduk/papan Pos UKK :

5. Kapan dimulainya layanan :

Catatan : Lumajang..................................
Fasilitator,
Dokumentasikan prosesnya ( tulmenul & foto), share to sosmed
Kawal proggresnya
……………………………………………………………………..
....................................................
…………………………………………………………………….. NIP. ............................................
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..

10
 IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO BAHAYA & PENGENDALIAN

NO PROSES KERJA FAKTOR DAMPAK KESEHATAN PENGENDALIAN

RESIKO

1 Proses 1

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

2 Proses 2

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

3 Proses 3

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

4 Proses 4

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

5 Proses 5
 Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

Keterangan :
Fisika : bising, getaran, radiasi Kimia : debu, gas, uap, asap
Biologi : virus, bakteri, jamur, parasit Ergonomi : salah gerak, salah angkat
 IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO BAHAYA & PENGENDALIAN
BIDANG /LOKASI :

NO PROSES KERJA FAKTOR RESIKO DAMPAK KESEHATAN

(PROSES/T4 KERJA)

1 TKP1

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

2 TKP 2

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

3 TKP2

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

4 Proses 4

Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

5 Proses 5
 Fisika

Kimia

Biologi

Ergonomi

Psikosoislal

Keterangan :
Fisika : bising, getaran, radiasi Kimia : debu, gas, uap, asap
Biologi : virus, bakteri, jamur, parasit Ergonomi : salah gerak, salah angkat
N

PENGENDALIAN
uap, asap
gerak, salah angkat
FORM IDENTIFIKASI FAKTOR RISIKO BAHAYA & PENGENDALIAN DI TEMPAT KERJA
PJ OBSERVASI : ……………………………………………..
FAKTOR RESIKO
NO TITIK PANTAU (Fisika, Biologi,Kimia,ergonomi, Psikososial)

1 2 3

Keterangan :
Faktor Risiko : Penilaian Risiko :
Fisika : bising, getaran, radiasi P = Probability /Peluang
Biologi : virus, bakteri, jamur, parasit K = Konsekuensi
Kimia : debu, gas, uap, asap R = Rating (PxK)
Ergonomi : salah gerak, salah angkat
Psikososial : beban kerja, stress, bosan
ALIAN DI TEMPAT KERJA

PENILAIAN RISIKO
DAMPAK KESEHATAN FAKTOR PENYEBAB (5M)
(P) (K) (Px K)
4 5 6 7 8

Faktor Penyebab (5M) : Hirarki Pengendalian (ESRAP) :

Man, Material, Methode, Eliminasi, subtitusi, Rekayasa,
Money, Market Administrasi, Pelindung diri
 Hal : …….

PENGENDALIAN (ESRAP) KET

9 10

………………………, ……………………………20 ….
OBSERVER

……………………………………………………………
 INSTRUMEN MONEV PROGRAM UPAYA KESEHATAN KERJA

NAMA PUSKESMAS : ………………………………………………………

TGL PELAKSANAAN MONEV : ………………………………………………………
NO VARIABEL KONDISI KET

A VALIDASI LBKP 1
1. Pekerja sakit yang dilayani
2. Kasus penyakit umum pada pekerja
3. Kasus diduga PAK pada pekerja
4. Kasus PAK pada pekerja
5. Kasus KAK pada pekerja

B VALIDASI DATA PKP KESEHATAN KERJA

1. Jumlah pekerja formal
2. Jumlah pekerja informal
3. Pekerja formal yang mendapat konseling
4. Pekerja informal yang mendapat konseling
5. Promotif/preventif pada kelompok kesehatan kerja

C PERENCANAAN PROGRAM KESEHATAN KERJA

1. Pendataan Pekerja & tempat kerja
2. Pemeriksaan Tempat Kerja & pekerja
3. Pembinaan & Pematauan Kesehatan Kerja
4. Sosialisasi, Orientasi Kesehatan Kerja

D VALIDASI DATA KEMITRAAN POS UKK

1. Jumlah Pos UKK binaan
2. Kader aktif Pos UKK
3. Pos UKK dengan SK Kades/Lurah
4. Pos UKK yg sudah melakukan skrining lingkungan kerja

E IMPLEMENTASI K3 DI PUSKESMAS
1. Melakukan pembentukan/ revitalisasi organisasi K3
2. Penyusunan kebijakan tertulis tentang K3
3. Analisis kesesuaian pemakaian APD
4. Analisis dampak akibat hazard ergonomik
5. Melaksanakan surveilans lingkungan kerja
6. Memantau pengelolaan limbah ( padat, cair, B3)
7. Kebijakan tanggap darurat pada tempat berisiko
PELAKSANA MONEV

………………………………….
2.2. INDIKATOR DAN TARGET KINERJA PROGRAM UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS TA

INDIKATOR
No KINERJA/JENIS Definisi Operasional
KEGIATAN

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1 Pekerja formal yang
mendapat konseling
Pekerja formal yang mendapat konseling total seluruh pekerja dari
seluruh perusahaan/ PNS/ sektor formal lainnya yang mendapat
konseling (tatap muka, konsultasi, promotive dan preventive secara
individu) baik didalam maupun diluar gedung oleh petugas
puskesmas.Jumlah seluruh pekerja formal adalah total pekerja dari
sektor formal (pemerintah/ BUMN/ swasta) di wilayah kerja
Puskesmas

 2 Pekerja informal yang
mendapat konseling
Pekerja informal yang mendapat konseling adalah total pekerja dari
seluruh sektor informal lainnya yang mendapat konseling (tatap muka,
konsultasi, promotive dan preventive secara individu) baik didalam
maupun diluar gedung oleh petugas puskesmas.Jumlah seluruh
pekerja informal : adalah total pekerja dari sektor informal (petani,
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas

 3 Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling,
yang dilakukan pada latihan olahraga dll) dan atau preventif (imunisasi, pemeriksaan
kelompok kesehatan kerja kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll)
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas)
bulan pada kelompok kesehatan kerja. Jumlah seluruh Pos UKK :
adalah total Pos UKK di wilayah binaan.
GEMBANGAN PUSKESMAS TAHUN 2017-2019
Target (%)
Cara Penghitungan
2017 2018 2019  Sumber Data

Jumlah pekerja formal yang 25% 30% 35% Data dasar dan Buku Regester
mendapat konseling dibagi jumlah Bantu Kesehatan Kerja
seluruh pekerja formal yang dibina
dikali 100%

Jumlah pekerja informal yang 30% 30% 35% Data dasar dan Laporan
mendapat konseling dibagi jumlah Bulanan Kesehatan Pekerja
seluruh pekerja informal yang (LBKP) dan Buku Regester
dibina dikali 100% Bantu Kesehatan Kerja

Jumlah promotif dan preventif yang 30% 30% 35% Data dasar dan Laporan
dilakukan pada kelompok kesehatan Bulanan Kesehatan Pekerja
kerja dibagi jumlah seluruh Pos (LBKP) dan Buku Register
UKK dikali 100% Bantu Kesehatan Kerja