PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

Petugas bersama Kepala Puskesmas menyusun tindak lanjut dari evaluasi uraian tugas pegawai
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Diagram Alir
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: pkm.berbek@gmail.com

Nomor : B10/SOP/001/2018
Revisi Ke : 1
Berlaku Tgl : 2 Januari 2018

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

EVALUASI URAIAN TUGAS

Ditetapkan KepalaPuskesmas Berbek

dr. ENDANG RAHAYU

NIP. 19610203 198803 2 005
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 2
 Evaluasi Uraian Tugas

SOP
No.Dokumen :

No.Revisi :

Tgl Terbit :

Halaman :

PUSKESMAS
BERBEK dr.Endang Rahayu
NIP. 19610203 198803 2 005

1. Pengertian Evaluasi Uraian Tugas adalah : suatu upaya penilaian secara teknis dan
ekonomis terhadap suatu peranan pihak-pihak lain yang terkait yang
bertujuan untuk penyempurnaan
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Evaluasi Uraian Tugas

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Berbek Nomor 005 Tahun 2019

4. Referensi

5. Prosedur Petugas mengidentifikasi uraian tugas pegawai

Petugas mengidentifikasi uraian tugas pegawai

6. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
7. Unit terkait
8. Rekaman No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan

Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 3

 Daftar Tilik Evaluasi Uraian Tugas

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak

Petugas mengidentifikasi uraian tugas pegawai

1
Petugas mengevaluasi uraian tugas pegawai
2
Petugas melaporkan hasil evaluasi kepada kepala Puskesmas
3

Petugas bersama Kepala Puskesmas menyusun tindak lanjut dari

evaluasi uraian tugas pegawai
4

Jumlah

CR (Compliance Rate) =
∑ ya x 100 % = ........................................%
∑ ya+Tidak

Berbek,
Pelaksana Auditor

(...........................................)

Berbek,
Pelaksana Auditor
Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 4
 FORMAT UNDANGAN

Format undangan disusun sebagai berikut:

1. Memakai Kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2) Pembukaan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya ditulis dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 12 bold dengan spasi 1 :

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: pkm.berbek@gmail.com

Tempat, Tanggal, bulan dan tahun

Nomor : ................................................
Sifat : ................................................
Lampiran : ................................................
Hal : ................................................
Kepada
Yth. ............................................................
............................................................
di -
....................................................

.................................................................................................................

..................................................................................................................................

Hari : .................................................

Tanggal : .................................................

Pukul : .................................................

Tempat : .................................................

Acara : .................................................

.............................................................................................................................

.........................................................................................................................................

KEPALA PUSKESMAS BERBEK

Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 5

 NAMA (gelar)
Pangkat.
Nip
Catatan :

1. .........................................
2. .........................................

CONTOH FORMAT UNDANGAN

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: pkm.berbek@gmail.com

Berbek, 3 Oktober 2018

Kepada
Nomor : / /411.303.05/2018 Yth. ............................................................
Sifat : ............................................................
Lampiran : -
Hal : Undangan Rapat Mutu Bulanan di -
....................................................

Bersama ini kami beritahukan bahwa Rapat Mutu Bulanan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 4 Oktober 2018

Pukul : 11.00 WIB

Tempat: Aula Puskesmas Berbek

Acara : Rapat Mutu Bulanan

Sehubungan dengan pelaksanaan pertemuan tersebut diatas, diharapkan kehadirannya

tepat waktu.

Demikian untuk menjadikan periksa dan bantuan serta kerjasamanya kami sampaikan
terimakasih.

Ketua Tim Mutu Puskesmas Berbek

Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 6

 BINTI QONI’AH,MPH
Pengatur / IIC
Nip.19790101 200801 2 034

FORMAT DAFTAR HADIR

Format daftar hadir disusun sebagai berikut:

1. Memakai Kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya ditulis dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 12 bold dengan spasi 1 :

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: pkm.berbek@gmail.com

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari : ...........................................................................................................................
Tanggal : ...........................................................................................................................
Pukul : ...........................................................................................................................
Tempat: ...........................................................................................................................
Acara : ...........................................................................................................................

NO NAMA JABATAN/ TANDA KET

. PANGKAT TANGAN
1.

2.

3.

4.

5.

Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 7

 6.

7.

8.

9.

10.

Tempat, Tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN,

NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip.

FORMAT NOTULEN
Format notulen disusun sebagai berikut:
1. Memakai Kertas ukuran folio (215x330 mm), dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm , margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm.
2. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya ditulis dengan menggunakan huruf
Times New Roman font 12 bold dengan spasi 1 :
PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERBEK
Jl. Mayjen Soepeno No. 135 Kode Pos 64473
Telp . (0358) 324664 Fax. (0358) 324664 Email: pkm.berbek@gmail.com

NOTULEN
Sidang/Rapat : ............................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................
Waktu Panggilan : ............................................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ............................................................................................
Acara : 1. .......................................................................................
2. .......................................................................................
dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat

Ketua : ......................................................................................................................
Sekretaris : ......................................................................................................................

Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 8

Pencatatan : ......................................................................................................................
Peserta Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................
2. dan seterusnya
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. .........................................................................................
2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : .............................................................................................
2. Pembahasan : .............................................................................................
3. Peraturan : .............................................................................................
......................................................................................................................

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA
PEJABAT
Pangkat
NIP.

DAFTAR PUSTAKA

Bupati Nganjuk. (2018). Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 55 Tahun 2018 Tentang Tata Naskah
Dinas Pemerintah Kabupaten Nganjuk. Nganjuk: Sekretariat Daerah Kabupaten Nganjuk.

Rustandi Kartini. (2015). Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama. Jakarta: Direktorat Jendral Bina Upaya Kesehatan.

Rano I.S. (2014). Materi Pokok Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka.

Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2015 Tentang Pedoman
Retensi Arsip Urusan Kesehatan.

Tata Naskah Internal Puskesmas Berbek Tahun 2019 9