LAMPIRAN

PRAKTIKUM KLINIK KDKK

Lampiran- Lampiran :
a. Lampiran 1 : Sistematika Laporan Pendahuluan
b. Lampiran 2 : Surat Kesediaan menjadi CI
c. Lampiran 3 : Surat Keterangan Penggantian Dinas
d. Lampiran 4 : Format Kontrak Belajar
e. Lampiran 5 : Laporan Kegiatan Harian
f. Lampiran 6 : Catatan Kesalahan/Pelanggaran
g. Lampiran 7 : Format Penilaian Sikap dalam Praktik
h. Lampiran 8 : Format Penilaian Kompetensi/Keterampilan
i. Lampiran 9 : Daftar Hadir
j. Lampiran 10 : Daftar Nama Peserta Praktikum Klinik
k. Lampiran 11 : Daftar Pencapaian Kompetensi Praktikum
l. Lampiran 12 : Sistematika Laporan Praktikum Klinik
Contoh Cover :

LAPORAN PENDAHULUAN

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

DI SMU ISEN MULANG KOTA

Disusun Oleh :

Nama :
NIM :

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan

Praktikum Klinik Keterampilan Dasar Klinik Kebidanan (KDKK)

Di Praktik Mandiri Bidan ………………………………………......................

Telah Disahkan Pada Tanggal : ………………………………………..2023

Pembimbing Wahana Praktik Pembimbing Institusi

............................................... ...............................................
NIP. ........................................... NIP. ...........................................

Mengetahui, Koordinator MK.

Kaprodi D-III Kebidanan Keterampilan Dasar Klinik Kebidanan

Seri Wahyuni, SST., M.Kes Greiny Arisani, SST., M.Kes

NIP. 19801019 200212 2 002 NIP. 19890205 201503 2 004

Sistematika Penulisan Laporan Pendahuluan :

Cover Depan
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang (Gambaran umum terkait pemeriksaan tanda-
tanda vital; pengertian singkat, pemeriksaan apa saja yang
dilakukan dipemeriksaan tanda-tanda vital, fungsi pemeriksaan
tanda-tanda vital dan kendala yang terjadi pada saat
pengukuran)
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Menjelaskan konsep dasar dan prosedur pemeriksaan tanda-
tanda vital yang meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi,
suhu dan respirasi.
2. Tujuan Khusus
1. Menjelaskan pengertian pemeriksaan tanda-tanda vital.
2. Menjelaskan tujuan pemeriksaan tanda-tanda vital.
3. ..............................................
4. ..............................................
5. ..............................................
6. ..............................................
7. .............................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian
B. Tujuan
C. ......................
D. ......................
E. ......................
F. .......................
G. ......................
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan
1. ...............................................
2. ..............................................
3. Dst........................................
DAFTAR PUSTAKA

*Tata Cara penulisan :

1. Tata cara pengetikan : Jenis huruf Times Ne Roman, Font 12 dengan spasi
1,5.
2. Rata kiri-kanan-atas-Bawah : 3-4-3-3
 SURAT KESEDIAAN MENJADI CI LAPANGAN
PROGRAM STUDI D.III KEBIDANAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................

TTL : .......................................

Alamat : .......................................

Jabatan : ......................................

Instansi kerja : .......................................

Dengan ini menyatakan, *BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA sebagai

Pembimbing Lahan Praktik pada Praktikum Klinik MK. Keterampilan Dasar
Klinik Kebidanan (KDKK) mahasiswa Prodi D.III Kebidanan Angkatan XXIV A
dan B semester II Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palangka Raya.

Palangka Raya, .....................................2023

Yang menyatakan

(.......................................)
 SURAT KETERANGAN PENGGANTIAN DINAS

Dengan ini kami menerangkan bahwa:

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Dinas :
Adapun jadwal penggantian dinas yang akan dilaksanakan oleh mahasiswa
akan dilaksanakan Selama …... hari, tanggal penggantian dinas sebagai berikut :

No Tanggal Penggantian Keterangan Dinas

1
2
3
4
5

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, Atas perhatian dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Palangka Raya, .....................................2023

Pembimbing Lahan Praktik

(.......................................)
 FORMAT KONTRAK BELAJAR

NAMA : .........................................................
NIM : .........................................................
HARI/TANGGAL : .........................................................
TEMPAT : .........................................................
KOMPETENSI : .........................................................

TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN KRITERIA

PEMBELAJARAN TUJUAN PENILAIAN

Palangka Raya ............................2023

Pembimbing Institusi Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIM.

Contoh Pengisian Kontrak Belajar :

 FORMAT KONTRAK BELAJAR
NAMA : Silahkan isi Nama
NIM : Silahkan isi NIM
HARI/TANGGAL : Silahkan isi hari/tanggal
TEMPAT : Silahkan isi tempat praktik
KOMPETENSI : Pemeriksaan Tanda-tanda vital

TUJUAN BELAJAR STRATEGI PENCAPAIAN KRITERIA

PEMBELAJARAN TUJUAN PENILAIAN
Melakukan pemeriksaan Untuk mencapai tujuan Pencapaian tujuan dari Tercapainya target
tanda-tanda vital, meliputi belajar, maka strategi tujuan belajar : keterampilan/kompetensi
tekanan darah, suhu, nadi pembelajaran yang 1. Tercapainya terget praktikum klinik.
dan respirasi. dilakukan : kompetensi/keteram
1. Mempersiapakan alat pilan yang
dan bahan yang diharapkan yang
diperlukan untuk tertulis di logbook.
melakukan 2. Tersusunnya laporan
pemeriksaan tanda- pendahuluan terkait
tanda vital. pemeriksaan tanda-
2. Mempelajari prosedur tanda vital.
pemeriksaan tanda-
tanda vital berupa
tekanan darah, suhu,
nadi dan respirasi
melalui daftar tilik.
3. Berpartisipasi
langsung melakukan
pemeriksaan tanda-
tanda vital, meliputi
tekanan darah, suhu,
nadi dan respirasi
baik dilakukan
dengan
pembimbingan
maupun mandiri.

Palangka Raya ............................2023

Pembimbing Institusi Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIM.

*Kontrak belajar ditulis menggunakan tulisan tangan

 LAPORAN KEGIATAN HARIAN (Daily Activity)
Nama : .............................................................................................
NIM : .............................................................................................
Tempat Praktek : .............................................................................................

No Hari/Tanggal Pukul Kegiatan Paraf

Pembimbing Lahan

Palangka Raya ............................2023

Pembimbing Institusi Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIM.
 CATATAN KESALAHAN/PELANGGARAN
Nama Mahasiswa : ……………………………................................................
NIM : ……………………............................................................
Tempat Praktik : ……………………………................................................

No Hari/ Tanggal Catatan Kesalahan Saran Tanda Tangan

Pembimbing Lahan

Palangka Raya ............................2023

Pembimbing Institusi Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)
NIP. NIM.
 FORMAT PENILAIAN SIKAP DALAM PRAKTIK
NAMA : …………………………….................................................
NIM : …………………………….................................................
TEMPAT PRAKTIK : …………………………….................................................
TANGGAL : …………………………….................................................
No ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI KETERANGAN
1 2 3 4
1 HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Sesama Profesi Pelayanan N1= a + b + c
Kesehatan 3
b. Dengan Klien
c. Dengan Keluarga Klien
2 ADVOKASI
a. Dengan Klien N2 = a + b
b. Dengan Keluarga 2
3 KONSELING
a. Persuasif Konseling pada
Keluarga N3 = a + b + c
b. Persuasif Konseling pada 3
Klien
c. Pendamping Klien
4 PERILAKU
a. Tanggung Jawab dalam
Praktik
b. Disiplin
c. Ketelitian N4 = a+b+c+d+e+f+g+h
d. Keterampilan 8
e. Kesiapan
f. Sopan Santun
g. Menjaga Kerahasiaan Sesuai
Perundang-Undangan
h. Dedikasi

Nilai Akhir = Jumlah rata-rata nilai = N1 + N2 + N3 + N4/4 = .....................

4
Keterangan Nilai Lambang : Palangka Raya...................................2022
1 (Kurang) Pembimbing Lahan
2 (Cukup)
3 (Baik)
4 (Sangat Baik)

(............................................................)
NIP.

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI/KETERAMPILAN

NAMA : ............................................................................................
NIM : ............................................................................................
TEMPAT PRAKTIK : ............................................................................................
TANGGAL : ............................................................................................
KETERAMPILAN : ............................................................................................
No ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI KETERANGAN
1 2 3 4
1 KOGNITIF (PEGETAHUAN)
a. Menjelaskan maksud dan tujuan N1= a+b+c
tindakan yang akan dilakukan. 3
b. Menjelaskan indikasi dilakukannya
tindakan.
c. Menyebutkan langkah-langkah
pelaksanaan tindakan.
2 PSIKOMOTOR (KETERAMPILAN)
a. Ketepatan dalam mempersiapkan alat N 2 = a+b+c+d+e
dan bahan yang diperlukan. 5
b. Prosedur kerja dilakukan dengan
sistematis.
c. Menjaga kesterilan alat dan bahan
yang digunakan.
d. Menjaga privasi pasien.
e. Melaksanakan prosedur kerja dengan
percaya diri dan tidak ragu-ragu.
3 AFEKTIF (SIKAP)
a. Menggunakan komunikasi verbal dan N3=a+b
non verbal yang efektif. 2
b. Memperhatikan setiap respon klien
terhadap tindakan yang dilakukan.

Nilai Akhir = Jumlah rata-rata nilai = N 1 + N 2 + N 3

3 3
Nilai Mutu = ............ Palangka Raya...................................2022
Nilai Lambang : Pembimbing Lahan
1 (Kurang)
2 (Cukup)
3 (Baik) (.............................................................)
4 (Sangat Baik) NIP
 DAFTAR HADIR PRAKTIKUM KLINIK KDKK
PRODI D.III KEBIDANAN ANGKATAN XXII

Nama : .................................................................................
NIM : .................................................................................
Tempat Praktik : .................................................................................
Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan
No Hari/Tanggal
Wahana Praktik Pembimbing Institusi
1

Palangka Raya, .........................................2023

Mengetahui :
Ketua Prodi D.III Kebidanan Koordinator MK. KDKK

Seri Wahyuni, SST., M.Kes Greiny Arisani, SST., M.Kes

NIP. 19801019 200212 2 002 NIP. 19890205 201503 2 004
 DAFTAR NAMA PESERTA PRAKTIKUM KLINIK KDKK
PRODI D.III KEBIDANAN ANGKATAN XXIV A DAN SEMESTER II
JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

No NAMA MAHASISWA NIM

1 Anastasya Jovanka Putri PO.62.24.22.2.101
2 Arni Agatha PO.62.24.22.2.102
3 Astri Septiani PO.62.24.22.2.103
4 Aulia Safitri PO.62.24.22.2.104
5 Cinda Febriani Regista PO.62.24.22.2.105
6 Dea Putri Pemilia PO.62.24.22.2.106
7 Della Puspita Sari PO.62.24.22.2.107
8 Dilla Puspita PO.62.24.22.2.108
9 Dina Triana Maria PO.62.24.22.2.109
10 Elita Agustina PO.62.24.22.2.110
11 Ely Rahmawati Putri PO.62.24.22.2.111
12 Fiona Khapshari PO.62.24.22.2.112
13 Intan Kameluh PO.62.24.22.2.113
14 Mira Monika PO.62.24.22.2.114
15 Mira Santika PO.62.24.22.2.115
16 Natasha Aletta Desmonda PO.62.24.22.2.116
17 Nila Sari PO.62.24.22.2.117
18 Noor Aridha Oktavia PO.62.24.22.2.118
19 Novita Anggraini PO.62.24.22.2.119
20 Nur Azizah PO.62.24.22.2.120
21 Purnama Wulandari PO.62.24.22.2.121
22 R'eshaina Sibram PO.62.24.22.2.122
23 Rianti PO.62.24.22.2.123
24 Rika Norjanah PO.62.24.22.2.124
25 Septiani PO.62.24.22.2.125
26 Siti Nur Cahyani PO.62.24.22.2.126
27 Sri Ratna PO.62.24.22.2.127
28 Trifena PO.62.24.22.2.128
29 Wina Sintia PO.62.24.22.2.129
30 Yunidha Tirsa Karolina PO.62.24.22.2.130
31 Aprilia Monika PO.62.24.22.2.131
32 Aulia Safitri PO.62.24.22.2.132
33 Awaliatur Rohmah PO.62.24.22.2.133
34 Cahaya Trikumala PO.62.24.22.2.134
35 Destriani Savitri PO.62.24.22.2.136
36 Dian Safitri PO.62.24.22.2.137
37 Dini Elviani Mansur PO.62.24.22.2.138
38 Eka Candra PO.62.24.22.2.139
39 Elsa Kristin PO.62.24.22.2.140
40 Fina Putri Widyani PO.62.24.22.2.141
41 Ida Fitria Alfi Ma'rifah PO.62.24.22.2.142
42 Meydhita Tirza Ameria PO.62.24.22.2.143
43 Miranda Febriyanti PO.62.24.22.2.144
44 Nabella Adelya Octanta PO.62.24.22.2.145
45 Neyssa Trixie Mayasi PO.62.24.22.2.146
46 Nira Nari Wulandari PO.62.24.22.2.147
47 Noor Jannah PO.62.24.22.2.148
48 Nur Aisyah Khoirunisa PO.62.24.22.2.149
49 Puja PO.62.24.22.2.150
50 Reti PO.62.24.22.2.151
51 Rifa Aini Fauziyanti PO.62.24.22.2.152
52 Sandra PO.62.24.22.2.153
53 Sela PO.62.24.22.2.154
54 Siti Salbiah PO.62.24.22.2.155
55 Tiara Herawati PO.62.24.22.2.156
56 Veronica Shinta PO.62.24.22.2.157
57 Vina Panjaitan PO.62.24.22.2.158
58 Yaya Septiani PO.62.24.22.2.159
59 Zulfa Dzahira Syawaluna PO.62.24.22.2.160

Palangka Raya, 28 Mei 2023

Ketua Prodi D.III Kebidanan

Seri Wahyuni, SST., M.Kes

NIP. 19801019 200212 2 002
 DAFTAR PENCAPAIAN KOMPETENSI/KETERAMPILAN
PRAKTIKUM KLINIK KDKK MAHASISWA PRODI D.III KEBIDANAN
ANGKATAN XXIII SEMESTER II

Jumlah Target Pencapaian Terget

No Nama Kompetensi
Melihat Dibantu Mandiri Jumlah Melihat Dibantu Mandiri Jumlah
1 Melakukan tindakan pencegahan infeksi :
a. Cuci tangan. - - Setiap kali Setiap kali
tindakan tindakan
b. Cuci bilas alat/instrumen. - 2 3 5
c. Dekontaminasi tingkat tinggi (DTT). - 2 3 5
d. Sterilisasi. 1 4 - 5
2 Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital :
a. Tekanan Darah. - 1 4 5
b. Suhu. - 1 4 5
c. Nadi. - 1 4 5
d. Respirasi. - 1 4 5
3 Melakukan pemeriksaan fisik umum 1 3 1 5
(head to toe).
4 Memberikan oksigen dengan menggunakan :
a. Masker oksigen. 1 2 2 5
b. Kanula Nasal. 1 2 2 5
5 Melakukan pemberian makan dengan cara :
a. Peroral 1 2 2 5
b. Pemasangan Naso Gastric Tube 1 2 2 5
(NGT).
6 Memenuhi kebutuhan aktivitas, ambulasi dan mobilisasi pasien dengan cara :
a. Mengatur posisi pasien (semi fowler, - 1 4 5
knee chest, trendelenberg, sim
 kiri/kanan).
b. Membantu memindahkan pasien dari - 1 4 5
tempat tidur ke brankard atau
sebaliknya.
c. Membantu memindahkan pasien dari - 3 2 5
tempat tidur ke kursi roda atau
sebaliknya.
7 Membantu pasien BAK/BAB dengan cara :
a. Menggunakan urinal/pispot. 1 2 2 5
b. Memasang kateter 1 3 1 5
sementara/intermitten.
c. Memasang kateter menetap. 1 3 1 5
8 Melakukan tindakan personal hygiene dengan cara :
a. Membantu pasien menggosok gigi. - 1 2 3
b. Mencuci rambut pasien/keramas. - 1 2 3
c. Melakukan vulva hygiene. - 1 4 5
d. Memandikan pasien. - 1 2 3
9 Menyiapkan tempat tidur - 1 4 5
tertutup/terbuka.
10 Mengganti alat tenun dengan pasien - 3 2 5
diatas tempat tidur.
11 Melakukan persiapan dan pengambilan spesimen laboratorium :
a. USG. 1 3 1 5
b. Rontgen. 1 3 1 5
c. EKG. 1 3 1 5
d. CTG. 1 3 1 5
e. Pap smear. 3 2 - 5
12 Melakukan persiapan dan pengambilan spesimen laboratorium :
a. Darah. 1 2 2 5
b. Urine. 1 1 3 5
c. Feses. 1 1 3 5
 d. Sekret vagina/serviks. 1 3 1 5
e. Sputum. 1 1 3 5
13 Melakukan persiapan dan pemberian obat-obatan dengam cara :
a. Peroral/sublingual/bukal. - 1 4 5
b. Tetes mata/telinga/hidung. - 1 4 5
c. Salep kulit/mata. - 1 4 5
d. Inhalasi. - 1 4 5
e. Injeksi subcutan (SC). 1 3 1 5
f. Injeksi intracutan (SC) 1 3 1 5
g. Injeksi intramuskular (IM). 1 3 1 5
h. Injeksi intravena (IV). 1 3 1 5
i. Pervaginam. 1 3 1 5
j. Perektal. 1 3 1 5
14 Melakukan pemasangan infus. 2 3 - 5
15 Melakukan perawatan luka bedah kebidanan :
a. Mengganti balutan luka basah. 2 2 1 5
b. Mengganti balutan luka kering. 2 2 1 5
c. Melakukan penjahitan. 3 2 - 5
d. Mengangkat jahitan. 3 2 - 5
16 Melakukan persiapan dan perawatan operasi :
a. Preoperasi/pra bedah. 1 3 1 5
b. Intraoperasi/intra bedah. 1 4 - 5
c. Postoperasi/pasca bedah. 1 3 1 5
17 Persiapan dan prosedur penatalaksanaan resusitasi :
Resusitasi Neonatus 3 - - 3
Contoh Cover :

LAPORAN

PRAKTIKUM KLINIK
MK. KETERAMPILAN DASAR KLINIK KEBIDANAN (KDKK)

DI SMU ISEN MULANG KOTA

Disusun Oleh :

Nama :
NIM :
 PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN 2022

Sistematika Penulisan Laporan Praktikum Klinik MK. KDKK :

Cover Depan
Kata Pengantar
1. Laporan pendahuluan.
2. Laporan kegiatan harian (daily activities).
3. Laporan kontrak belajar.
4. Daftar pencapaian Kompetensi/keterampilan.
5. Daftar Hadir.
6. Foto kegiatan praktikum klinik.