LAPORAN

PRAKTIK LAPANGAN

SIKLUS III / SEMESTER 5 / TA 2020-2021

DI RS TLOGOREJO SEMARANG

DI SUSUN OLEH :
NONNY AFRIANTI WULANDARI
(D22.2018.02266)

PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO

SEMARANG

2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
PRAKTIK LAPANGAN
SIKLUS III / SEMESTER 5 / TA 2020-2021
RUMAH SAKIT TLOGOREJO KOTA SEMARANG

Telah Dipresentasikan dan Disahkan :

Tempat :
Hari :
Tanggal :

Dosen Penguji Tim KKPMT, Dosen Penguji Tim Non-KKPMT,

ttd ttd

Nama Dosen Nama Dosen

NPP. ….................................. NPP …..................................

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik,

ttd

Nama Dosen
NPP. …..................................................
 LEMBAR KONSULTASI & PERSETUJUAN

PRAKTIK LAPANGAN SIKLUS III

PROGRAM DIII REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS
KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN
NUSWANTORO

NAMA MAHASISWA : NONNY AFRIANTI WULANDARI

NIM : D22.2018.02266
JUDUL : PRAKTIK LAPANGAN SIKLUS III RS
TLOGOREJO SEMARANG

Lampiran 1 lembar pengesahan

TTD PEMBIMBING
HARI DAN TANGGAL MATERI
AKADEMIK

TELAH DISETUJUI UNTUK DILAKUKAN UJIAN PRESENTASI KASUS

PRAKTIK :
 TANGGAL DISETUJUI : ................................

Dosen Penanggung Jawab Praktek Dosen Pembimbing Akademik

Lapangan

ttd

Widya Ratna Wulan, S.KM, M.KM Nama Dosen

NPP. 0686.11.2019.812 NPP. ..................................................................
ii
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI................................................................................................. i
DAFTAR TABEL..........................................................................................
ii
DAFTAR GAMBAR......................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................
iv
BAB I…………………………….................................................................... 5
RINGKASAN MATERI DARI PRAKTISI……………………………………...5
A. Mutu Pelayanan Rekam Medis...................................................... 5
B. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis......................................... 5
C. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi............................................ 6
D. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi........ 6

BAB II………………………………………………………………………......... 8
PENUGASAN DAN PEMBAHASAN KASUS ………………………………. 8
A. Mutu Pelayanan Rekam Medis...................................................... 8
B. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis......................................... 15
C. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi............................................ 18
D. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi........ 19

BAB III………………………………………………………………………........ 26
PENUTUP ……………………………………………………………………......26
A. Simpulan......................................................................................... 26
B. Saran................................................................................................
26

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………………. 27
LAMPIRAN ……………………………………………………………………… 40

i
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kualitatif............................... 9

Tabel 2. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kuantitatif............................. 9

Tabel 3. Ringkasan rekapitulasi analisi kualitatif....................................13

Tabel 4. Ringkasan rekapitulasi analisi kuantitatif................................. 13

Tabel 5. Koding beserta pembahasan......................................................19

ii
 

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Kasus KKPMT.......................................................................... 9

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Pengesahan............................................................. 2

Lampiran 2 Lembar Konsultasi & Persetujuan...................................... 3

Lampiran 3 Form Permintaan Visum Et Repertum................................30

Lampiran 4 Permintaan visum et repertum............................................ 31

iv
 BAB I
RINGKASAN MATERI DARI PAKAR PRAKTISI

A. Mutu Pelayanan Rekam Medis

1. Pengendalian Mutu (Mutu Rekam Medis)
Prinsip peningkatan mutu pelayanan di RS Panti Wilasa Citarum
adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan
indikator, kriteria, serta yang digunakan untuk mengukur mutu
pelayanan rumah sakit.
Memiliki standar pelayanan yaitu :
a. Tingkat perfomance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat perfomance
atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka
harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Instalasi Rekam Medis
Pencatatan dan pelaporan kegiatan Instalasi Rekam Medis
diperlukan dalam perencanaan, pemantauan dan evaluasi serta
pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan Instalasi Rekam
Medis meliputi :

1. Pencatatan dan pelaporan (laporan harian, bulanan, tahunan)

2. Penyimpanan dokumen

3. Pemusnahan dokumen

4. Pengendalian dokumen

3. Mutu Rekam Medis

1. Ketersediaan DRM di poliklinik kurang dari 15 menit

2. Laporan pengembalian dokumen rekam medis 1x24

3. Presntasi kelengkapan DRM 100%

4. Laporan kasus DHF ke Dinas Kesehatan Kota 1x24 jam

5
 5. Kelengkapan ringkasan pasien pulang 100%

B. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis

1. TPPRJ & TPPRI

Suatu prosedur yang digunakan oleh karyawan unit pendaftaran rawat

jalan dan pendaftaran rawat inap RS Panti Wilasa Citarum dalam melakukan
penerimaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap dengan biaya
sendiri/pribadi, asurnasi, instansi, maupun BPJS.

2. TPPRI

Suatu prosedur yang digunakan oleh karyawan unit Pendaftaran Rawat

Inap RS Panti Wilasa Citarum dalam melakukan proses Adm isi bagi pasien non
darurat yang akan menjalani rawat inap di RS Panti Wilasa Citarum melalui
tempat penerimaan pasien rawat inap poliklinik.

3. Penerimaan DRM Rawat Inap dan Analisa Kuantitatif DRM Rawat Inap

Suatu prosedur penerimaan DRM rawat inap dari bangsal rawat inap ke
bagian Rekam Medis untuk diproses dan memantau setiap isi lembar berkas
rekam medis agar terisi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

4. Assembling DRM Rawat Inap

Suatu prosedur perakitan dokumen Rekam Medis rawat inap yang

berfungsi sebagai sumber informasi yang digunakan sebagai bukti tertulis
pelayanan kesehatan.

5. Koding Rawat Inap & Analising Reporting

Tata cara pemberian kode terhadap pasien rawat inap berdasarkan ICD-
X untuk koding penyakit dan ICD IX untuk koding tindakan operasi dengan
memakai Sistem Aplikasi SIM-RS Panti Wilasa Citarum dan kegiatan analising
reporting.

6. Koding/Indeksing Rawat Jalan

Tata cara pemberian kode terhadap penyakit pasien Rawat Jalan

berdasarkan ICD-X dengan memakai Sistem Aplikasi SIM-RS Panti Wilasa
Citarum.

7. Filing & Distribusi DRM

Suatu prosedur penyimpanan dan pendistribusian dalam melaksanakan

kepastian keamanan/kerahasiaan dokumen rekam medis pasien di RS Panti
Wilasa Citarum.

C. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi

6
 RS Panti Wilasa Citarum memiliki landasan hukum ketenagakerjaan yaitu
undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang tenaga
kesehatan. PERMENKES Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
Tentang Rekam Medis, dan SK Direktur RS Panti Wilasa Citarum
NO.057A/RS.PW.C/SK/V/2019 Tentang Pemberlakuan Pedoman Pelayanan
Instalasi Rekam Medis RS Panti Wilasa Citarum. Peraturan dan perundangan
terkait rekam medis dan informasi kesehatan di RS Panti Wilasa Citarum dasar
hukum peraturan dan perundangan terkait rekam medis dan informasi kesehatan
adalah Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang. :

1.Ketentuan umum Rekam Medis.

2.Jenis dan isi rekam medis.

3.Tata cara penyelenggaraan.

4.Kepemilikan,kerahasiaan,pelepasan informasi medis.

Dokumen rekam medis sendiri milik rumah sakit dan untuk isi klinis
adalah milik pasien,sedangkan untuk pelepasan informasi rekam medis bisa di
berikan kepada beberapa pihak yaitu kepada pasien, pihak ke 3 dengan
persetujuan pasien yang bersangkutan dan bekerja sama dengan RS Panti
Wilasa Citarum dan diatur dalam MOU, pihak kepolisian (Visum et Repertum),
dan pengadilan untuk kuasa, khusus untuk visum et repertum pasien tidak bisa
meminta sendiri tanpa ada keterangan dari pihak kepolisian. Pemanfaatan
Rekam Medis pasien di Rumah Sakit tidak perlu izin pasien yang bersangkutan,
namun Rumah Sakit menjaga rahasia dan privasi pasien yang bersangkutan dan
pelepasan informasi rekam medis dalam bentuk surat keterangan dokter, visume
et repertum, resume medis, hasil pemeriksaan penunjang, dan keterangan pada
formulir yang diminta (Asuransi).

D. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi

Kodefikasi di RS Panti Wilasa Citarum menggunakan pedoman ICD-10

untuk diagnosa utama dan sekunder dan untuk tindakan pedoman yang
digunakan adalah ICD-9. unit koding RS Panti Wilasa Citarum memiliki 2 unit
yaitu koding unit rawat jalan dan koding unit rawat inap, unit koding rawat jalan
yang khusus untuk mengkoding pasien rawat jalan memilki 4 staff.

Pedoman pengkodingan di dalam menggunakan ICD 10 tahun 2010

untuk diagnosa penyakit utama dan sekunder dan ICD 9 tahun 2010 untuk
tindakan utama dan sekunder hal ini berlandaskan PMK No.76 Tahun 2016
tentang pelaksanaan jaminan kesehatan nasional sistem pembiayaan dalam
PMK No.76 tahun 2016 adalah sistem perspektif, jadi sistem pembiayaan
perspektif akan menentukan besarnya berapa biaya yang akan dibayarkan
kepada fasilitas kesehatan tingkat lanjut.

7
 Pembahasan kasus KKPMT oleh pembicara

CODE CODE
CODE ICD – HASIL
ICD –X CID-IX CODE ICD-X\
NO RM DIAGNOSA ICD PEMBAHASAN
RUMAH RUMAH MAHASISWA KELOMPOK
MAHASISWA
SAKIT SAKIT

ISK N19.0

1111XX DM E14.9
-
CHF I50.0

VOMITUS R11

2222XX
NEPHROLITIASIS N20.0 -

3333XX ABORTUS
O06.4 95.51
INCOMPLETUS

O32.2
G1P0A0 H.ATERM
4444XX O41.9
OBLIQUE 74.4
O82.1
KPD
Z37.0

O42.9
KPD
O32.1
LETAK SUNGSANG
5555XX O60.1
PREMATUR 73.59
O73.0
RETENTIO
O80.9
PLACENTA
Z37.0

NEONATAL
6666XX P70.4 -
HYPOGLICEMIA

8
 P07.3

Z38.0

7777XX P03.4
HYDROCEPHALUS -
Q03.9

8888XX LABIO GNATO

Q37.1 27.69
PALATOSCHIZIS (S)

9999XX RETENTIO
O73.0 69.02
PLACENTA

1000XX BCB Kmusc Z38.0

-
DOWN SYNDROME Q90.9

Gambar 1. Kasus KKPMT

BAB 2
Penugasan dan Pembahasan Kasus

A. Mutu Pelayanan Rekam Medis

a. Penugasan

1. Analisa Kuantitatif DRM Penyakit Nephrolitiasis

Nama Pasien : Siti Chodijah, Ny

No.RM : 2222xx
Tempat Tanggal Lahir : 6-11-1977
Umur : 42 tahun 3 bulan 0 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Penggarongan Lor RT 7 RW 3 / Genuk
Prosedur Masuk : Langsung Rawat Inap
Tanggal Masuk : 21-2-2020
Tanggal keluar : 24-2-2020
Lama Dirawat : 3 hari

9
 Spesialis : Penyakit Dalam
Ruang :-
Kelas : III
Keluhan Pasien : Nyeri perut
Dx masuk : Nyeri Perut, mual, muntah
Pemeriksaan Fisik : T 120/80 S367/80
Riwayat Kesehatan :-
Dx Utama : Nephrolitiasis (N20.0)
Dx Sekunder : Vomitus (R11), Hipokalemia (E87.6), ISK (N39.0)
Pemeriksaan Penunjang : USG Abdomen, Hasil Laboratorium

1. Rekapitulasi Analisis Kualitatif

a. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kualitatif

No. Review Review Review Review Review cara Review Keterangan

Rekam Kelengka Kekonsist Pencatatan adanya / praktek hal-hal
Medis pan dan enan hal-hal informed pencatatan yang
Kekonsist Pencatata yang consent berpotnsi
enan n dilakukan yang menyebab
Diagnosa Diagnosa saat seharusny kan ganti
perawatan a ada rugi
dan
pengobata
n

K TK K TK K TK K TK K TK K TK

2222X √ √ √ - √ - √ - √
X
Sudah Diagnosa Sudah Sudah Pengisian Sudah Dari
ada dan konsisten konsisten formulir konsisten keseluruhan
diagnosa kodenya karena karena sudah karena review pada
dan kode sudah dokter pada lengkap, pada drm drm ini sudah
tercantum konsisten sudah kasus di jelas, dan tersebut konsisten
dilembar dilembar menuliskan drm ini konsisten. tidak ada semua karena
ringkasan ringkasan pengobata tidak hal-hal sudah terisi
masuk masuk n atau adanya yang dengan baik
dan dan pemeriksa melakukan menyebab dan lengkap.
keluar keluar an selama operasi kan ganti
pasien. pasien. pasien sesuai rugi.
dirawat. dengan
diagnosan
ya.

Table 1. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kualitatif

10
 b. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kuantitatif

Nama Formulir Identitas Pencatatan Pelaporan Autentifikasi Keterang

an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 L TL

Ringkasan pasien - - √ √ - √ √ √ - √ - √ - √ 8 6
pulang

Pemeriksaan √ - - - - √ √ √ - √ - √ √ √ 8 6
radiologi dan
laboratorium

1 0 1 1 0 2 2 2 0 1 0 2 1 2 14 14

Jumlah 3 6 1 5 28

Table 2.Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kuantitatif

Keterangan :
1. Nama 11. Resume medis
2. No. Rekam Medis 12. TTD dokter/perawat/bidan
3. Umur 13. Nama dokter/perawat/bidan
4. Alamat 14. Tanggal, jam
5. Jenis Kelamin
6. Coretan tebal
7. Tip-x
8. Tulisan tidak terbaca
9. Adanya informed consent
10. Laporan Operasi/anestesi

Pembahasan : Dari hasil analisis kuantitatif untuk dokumen rekam medis kasus
nephrolithiasis terdapat banyak ketidak lengkapan pada identitas seperti nama
pada formulir ringkasan pasien pulang, nomor rekam pada formulir ringkasan
pasien pulang, umur pada formulir pemeriksaan radiologi dan laboratorium,
alamat pada formulir pemeriksaan radiologi dan laboratorium, serta jenis kelamin
pada ringkasan pasien pulang dan formulir pemeriksaan radiologi dan
laboratorium. Sedangkan untuk kelengkapannya yaitu pada bagian pencatatan
karena tidak ada coretan tebal, tip-x dan tulisan terbaca dengan jelas.

Menghitung porsentase kelengkapan analisa kuantitaif dan kualitatif

1. Neprholitiasis

N KOMPONEN ANALISIS KELENGKAPAN

11
O JUMLAH PERSENTASE

IDENTITAS PASIEN

1 Nama 1 1/2 × 100% = 50%

2 No. Rekam Medis 0 0

3 Umur 1 1/2 × 100% = 50%

4 Alamat 1 1/2 × 100% = 50%

5 Jenis Kelamin 0 0

AVERAGE (1+0+1+1+0)/5= 0,6 (1+0+1+1+0)/2 × 100%

= 150%

N0 KOMPONEN ANALISIS KELENGKAPAN

JUMLAH PERSENTASE

PENCATATAN

1 Coretan Tebal 2 2/2 × 100% = 100%

2 Tip-x 2 2/2 × 100% = 100%

3 Tulisan tidak terbaca 2 2/2 × 100% = 100%

AVERAGE (2+2+2)/3= 2 (2+2+2)/2 × 100% =

300%

N0 KOMPONEN ANALISIS KELENGKAPAN

JUMLAH PERSENTASE

PELAPORAN

1 Adanya Informed Consent 0 0

2 Laporan Operasi/Anestesi 1 1/2 × 100% = 50%

3 Resume Medis 0 0

AVERAGE (0+1+0)/3= 0,3 (0+1+0)/2 × 100% = 50%

N0 KOMPONEN ANALISIS KELENGKAPAN

JUMLAH PERSENTASE

AUTENTIFIKASI

1 Tanda Tangan 2 2/2 × 100% = 100%

12
 Dokter/Perawat/Bidan

2 Nama Dokter/Perawat/Bidan 1 1/2 × 100% = 50%

3 Tanggal, Jam 2 2/2 × 100% = 100%

AVERAGE (2+1+2)/3 = 1,67 (2+1+2)/2 × 100% = 250%

NO KOMPONEN ANALISIS KUANTITATIF KELENGKAPAN

JUMLAH PERSENTASE

1 IDENTIFIKASI 3 3/28 × 100% = 10,71 %

2 PENCATATAN 6 6/28 × 100% = 21,42%

3 PELAPORAN 1 1/28 × 100% = 3,57%

4 AUTENTIFIKASI 5 5/28 × 100% = 17,85%

JUMLAH 15 53,55%

AVERAGE (3+6+1+5)/4 = 3,67 (3+6+1+5)/2 × 100% = 750%

1. Analisa Kuantitatif DRM penyakit Retentio Placenta

Nama Pasien : Wati, Ny

No.RM : 9999XX
Tempat Tanggal Lahir : 26-8-1989
Umur : 34 tahun 4 bulan 0 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : SAWAH BESAR XIII RT.6/VIII SEMARANG
Prosedur Masuk : Melalui UGD
Tanggal Masuk : 19-1-2021
Tanggal keluar : 20-1-2021
Lama Dirawat : 2 hari
Spesialis : Kebidanan
Ruang :-
Kelas : III
Keluhan Pasien : 8 Hari Pendarahan
Dx masuk : Post Partum (O73.0)
Pemeriksaan Fisik : Rest Placenta

13
 Riwayat Kesehatan :-
Dx Utama : P3A2 Post Partum h VII + post placenta
Dx Sekunder :-
Pemeriksaan Penunjang Radiologi : USG, uteri

1. Rekapitulasi Analisis Kualitatif

a. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kualitatif

Review
Review
pencatatan Review hal-
Review Review adanya
hal-hal yang Review hal yg
kelengkapan kekonsisten informed
dilakukan cara/ berpotensi
dan an consent
No. saat praktek menyebabk Keteranga
kekonsistena pencatatan yang
RM perawatan pencatatan an ganti n
n diagnosa diagnosa sehasusny
dan rugi
a ada
pengobatan
T T T T T
K K K K K TK K
K K K K K
Tidak
Sudah Dari
Sudah adanya
Penca konsiste keseluruh
Sudah Diagnosi konsisten inform
tatan n karena an review
terdapat s pada 1 karena Consend
pada pada pada drm
diagnosis RM1 dokter karena
lembar drm ini sudah
dan kode dengan sudah hanya
999 formuli tersebut konsisten
diagnosis ringkasa menuliskan diberika -
9XX r tidak ada semua
pada RM 1 n pasien pengobata n2
sudah hal-hal karena
dan pulang n atau lembar
lengka yang sudah
ringkasan sudah pemeriksaa formulir,
p dan menyeba terisi
pulang konsiste n selama dan ini
konsis bkan dengan
pasien n pasien kasus
ten ganti baik dan
dirawat. non-
rugi. lengkap.
bedah

b. Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kuantitatif

Nama Identifikasi Pencatata Pelapora Autentika Keterang

Formulir n n si an

14

Table 3.Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kualitatif

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 L TL
0 1 2 3 4

Ringkasan √ √ √ √ √ - - - - - - √ √ √ 8 6
masuk dan
keluar

Hasil √ - - - - - - √ - - - √ √ √ 5 9
Pemeriksa
an
radiologi

2 1 1 1 1 0 0 1 0 0 0 2 2 2 14 14
Jumlah
6 1 0 6 28

Table 4.Ringkasan Rekapitulasi Analisis Kuantitatif

Pembahasan :

Dari analisis kuantitatif dokumen rekam medis kasus retention placenta terdapat
banyak ketidak lengkapan dalam pengisian DRM seperti tidak adanya No RM,
alamat, jenis kelamin yang terdapat pada hasil pemeriksaan radiologi secara
jelas. Hanya menggunakan barcode, hal tersebut mempersulit dalam pencarian
No RM jika tidak tertulis secara jelas.

Menghitung porsentase kelengkapan analisa kuantitaif dan kualitatif

2. Retentio Placenta

KELENGKAPAN
NO. KOMPONEN ANALISIS
JUMLAH PROSENTASE

IDENTITAS PASIEN

1 Nama 2 2/2 x 100% = 100%

2 No. Rekam Medis 1 1/2 x 100% = 50%

3 Tanggal Lahir 1 1/2 x 100% = 50%

4 Jenis kelamin 1 1/2 x 100% = 100%

A Average A = 2/4 = 1,75 (100+100+50+50)/4

x 100% = 87,5%

NO. KOMPONEN ANALISIS KELENGKAPAN

JUMLAH PROSENTASE

15
 KELENGKAPAN CATATAN
YANG PENTING

1 Pengkajian Awal 0 0%

2 Catatan pemeriksaan 1 1/2 x 100% = 50%

3 Informed C. 0 0%

4 Bukti Pengobatan & 0 0%

Perawatan

5 Cat. Saat pulang 0 0%

B Average B= 1/5 = 0,2 (0+50+0+0+0)/5 x

100% = 10%

KELENGKAPAN
NO. KOMPONEN ANALISIS
JUMLAH PROSENTASE

AUTENTIKASI PENULIS

1 Nama Dokter 2 2/2 x 100% = 100%

2 Tanda tangan Dokter 2 2/2 x 100% = 100%

3 Nama Perawat 0 0/1 x 100% = 0%

4 Tanda tangan Perawat 1 1/2 x 100% = 50%

C Average 5/4 = 1,25 (100+100+0+50)/4 x

100% = 62,5%

KELENGKAPAN
NO. KOMPONEN ANALISIS
JUMLAH PROSENTASE

CATATAN YANG BAIK

1 Tidak ada coretan 1 1/2 x 100% = 50%

2 Tidak ada tip-ex 0 0%

3 Tidak ada bagian yang kosong 0 0%

D Average D= 1/3 = 0,33 (50+0+0)/3 x 100%

= 16,66%

16
 KELENGKAPAN
NO. KOMPONEN ANALISIS
JUMLAH PROSENTASE

1 Identifikasi Pasien 1,75 87,5%

2 Kelengkapan Laporan / Form 0,2 10%

Yang Penting

3 Autentikasi Penulis / 1,25 62,5%

Keabsahan Rekaman

4 Catatan Yang Biak 0,33 16,66%

AVERAGE 1,82 176,66%

B. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis

a. Membuat Resume dan Hasil Perhitungan Rak

Sarana dan prasarana untuk kebutuhan kerja :

1. TPPRJ :

k. Meja

l. Kursi

m. Komputer

n. Telepon

o. Printer table

p. Steples

q. Map drm

r. Rak file

s. AC

t. Mesin fotokopi

2. TPPRI :

Sama seperti TPPRJ hanya ditambahkan pencetak gelang nama,

lemari file, dank lip kertas untuk DRM

3. TPPGD :

Sama seperti TPPRJ dan TPPRI

17
Ruang penyimpanan berkas dan ruang pengolahan data atau analising dan
indeksing kebutuhan kedua ruang tersebut hamper sama dengan kebutuhan
ketiga ruang diatas. Adapun bagian distribusi sumber daya manusia manajemen
rekam medis yaitu :

1. Kepala & koordinator rekam medis :

a. Sarjana rekam medis D3 & S1

b. Pelatihan ICD 10 & ICD 9

c. Sertifikat pelatihan petugas rekam medis

2. Petugas rekam medis & petugas statistik pelaporan klaim

d. D3 rekam medis

e. Sertifikat pelatihan petugas rekam medis

f. Pelatihan koding, analising, assembling

b. Menghitung perhitungan rak

Menghitung prediksi jumlah kunjungan pasien rawat inap tahun 2021

TAHUN JUMLAH TOTAL DRM ESTIMASI 20% DRM BARU

2016 173.562 34.712
2017 209.989 41.998
2018 237.099 47.420
2019 246.758 49.352
2020 167.485 33.497

STEP 1 → MENGUKUR DIMENSI RAK

 PANJANG Sub RAK = 115 CM

 JUMLAH SUB RAK = 8 pc
 TINGGI SUB RAK = 34 CM
STEP 2 → MENGHITUNG PP TERSEDIA

PP TERSEDIA = Panjang Subrak x Jumlah Subrak

= 115 cm x 8

= 920 cm

STEP 3 → ANALISIS DERET BERKALA

Tahun DRM (Y) X 2 X.Y

x

2016 34.712 -2 4 -69.424

2017 41.998 -1 1 -41.998

18
 2018 47.420 0 0 0

2019 49.352 1 1 49.352

2020 33.497 2 4 66.994

∑ 206.979 0 10 4.294

a =∑y/n b = ∑ x.y / ∑ x2
= 206.979 / 5 = 4.924 / 10

= 41.395,8 = 492,4

Tahun X Prediksi DRM Y=a ± bx Hasil

2021 3 Y = 41.395,8+ 492,4 (3) 42.873

2022 4 Y = 41.395,8 + 492,4 (4) 43.365

2023 5 Y = 41.395,8 + 492,4 (5) 43.858

STEP 4 → MENGUKUR RATA RATA TEBAL DRM

Tebal DRM : 2,5 cm

STEP 5 → MENGHITUNG PP DIBUTUHKAN

 PP Dibutuhkan 2021 = (∑ DRM 5 tahun terakhir s/d tahun YAD x tebal

DRM)

= 337.075 x 2,5 cm

= 842.687

STEP 6 → MENGHITUNG KEBUTUHAN RAK

 Kebutuhan Rak 2021 = PP Dibutuhkan : PP Tersedia

= 625.160 : 920

= 915,96

= 916

C. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi

19
 a. Penugasan Resume

RS Panti Wilasa Citarum memiliki landasan hukum ketenagakerjaan

yaitu undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tentang
tenaga kesehatan. PERMENKES Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis, dan SK Direktur RS Panti
Wilasa Citarum NO.057A/RS.PW.C/SK/V/2019 Tentang Pemberlakuan
Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis RS Panti Wilasa Citarum.
Peraturan dan perundangan terkait rekam medis dan informasi kesehatan di
RS Panti Wilasa Citarum dasar hukum peraturan dan perundangan terkait
rekam medis dan informasi kesehatan adalah Permenkes
No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang. :

1.Ketentuan umum Rekam Medis.

2.Jenis dan isi rekam medis.

3.Tata cara penyelenggaraan.

4.Kepemilikan,kerahasiaan,pelepasan informasi medis.

Dokumen rekam medis sendiri milik rumah sakit dan untuk isi klinis
adalah milik pasien,sedangkan untuk pelepasan informasi rekam medis bisa di
berikan kepada beberapa pihak yaitu kepada pasien, pihak ke 3 dengan
persetujuan pasien yang bersangkutan dan bekerja sama dengan RS Panti
Wilasa Citarum dan diatur dalam MOU, pihak kepolisian (Visum et Repertum),
dan pengadilan untuk kuasa, khusus untuk visum et repertum pasien tidak bisa
meminta sendiri tanpa ada keterangan dari pihak kepolisian. Pemanfaatan
Rekam Medis pasien di Rumah Sakit tidak perlu izin pasien yang bersangkutan,
namun Rumah Sakit menjaga rahasia dan privasi pasien yang bersangkutan dan
pelepasan informasi rekam medis dalam bentuk surat keterangan dokter, visume
et repertum, resume medis, hasil pemeriksaan penunjang, dan keterangan pada
formulir yang diminta (Asuransi).

Pembahasan :

Etika profesi di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum berdasarkan pada

kongres PORMIKI I jadi pekerja rekam medis di Rumah Sakit Panti Wilasa
Citarum menjunjung tinggi doktrin kerahasiaan dokumen rekam medis, jika ada
perbuatan menyimpang dari perekam medis Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum
akan diberikan sanksi oleh komite disiplin Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum.

D. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi

20
 1. Setiap mahasiswa mengidentifikasi, mengobservasi koding yang
sudaah tertulis di DRM pasien kemudia dilakukan analisa koding
sesuai ICD 10 dan 9.

No. RM Diagnosa Code Code Code ICD-10 Mahasiswa Code ICD-9 Hasil
ICD-10 ICD-9 Mahasiswa Pembahasan
Rumah Ruma Kasus
Sakit h Sakit
1111XX ISK N19.0 - Infection V3 : 374- LT : Examination - Kode untuk
DM E14.9 UrinaryN39.0 ICD 9 : 325 penyakitnya
CHF I50.0 Cc N39.0 Urinary tract sudah sesuai
- Microscopic –
Vomitus R11 infection, site not specifiedV1 dengan yang
Blood 90.5
: 586 tertulis di tabel
Kodenya N39.0 Cc 90.5 awal
Microscopic
LT: Diabetes E14.-V3: 212 examination of
Cc E14 Unspecified diabetes blood ICD 9: 246 - Kode untuk
mellitus . tindakannya
9 Without complicationsV1 .9 other
terdapat
: 189 miscrospic exam
pemeriksaan
Kodenya E14.9 Kodenya 90.59 penunjang
namun tidak
LT:Congestion,CongestiveV3 tertulis di tabel
: 162 Lt : awal
-heart I50.0 Ultrasonography
Cc I50.0 Congestive heart Kode
ICD 9 :465 tindakannya ada
failure V1 : 398
Kodenya I50.0 - Abdomen 90.59 karena ada
88.76 form lab darah
LT: Vomiting R11V3 : 679 dan 88.76 karena
Cc 88.76 ada form usg
Cc R11 Nausea and
Diagnostic abdomen
vomitingV1 : 751
ultrasound of
Kodenya R11
abdomen and
retroperitoneum
ICD 9 :240

Kodenya 88.76

21
2222X Nephrolitiasis N20.0 - LT : Nephrolithiasis Pemeriksaan Coding sudah
X (ongenital) (pelvis) darah : sesuai dengan
(recurrent) (see also ICD-10. Namun
Lt = Examinatio
calculus, kidney) N20.0 V3 kurang
P.493 -blood 90.5 diangnosa
V1 P.579 N20.0 Calculus of (ICD-IX hal 325) sekunder karena
kidney Nephrolithiasis NOS pada lembar
Jadi kodenya N20.0 Cc hal 246 : 90.5 ringkasan pasien
Microscopic pulang terdapat
Diagnosa Sekunder : examination of diangnosa
LT : Vomitus blood sekunder
Vomiting (see also Jadi kodenya Vomitus,
hyperemesis) R11 V3 : 353 90.5 Hipokalemia,
Cc V1 hal 751 : R11 Nausea ISK. Dan
and vomiting terdapat dx
Kodenya R11 Pemeriksaan penunjang tetapi
Ultrasonography RS tidak
LT : hypokalemia E87.6 V3 : menyebutkannya
hal 353 .
Cc V1 hal 216 : E87.6 Lt =
Hypokalaemia Ultrasonography
Jadi kodenya E87.6
-urinary system
LT : Infection
88.75 (hal 465)
-urinary (track) NEC N39.0
V3 : 374 Cc hal 240 :
Cc V1 hal 586 : N39.0 88.75 Diagnostic
Urinary tract infection, site ultrasound of
not specified urinary system
Kodenya N39.0
Jadi kodenya
88.75
3333X Abortus O06.4 95.51 Lt : Abortion (complete) Lt : curretage , Kode penyakit
X Incompletus (incomplete) O06.- V3 P. 16 icd 9 P. 295 To sudah sesuai .
V1 P. 614, O06. Unspecified terminate Kode tindakan
abortion pregnancy , belum sesuai
4. Incomplete without 69.51 dengan ICD-9
complication
Jadi kodenya O06.4 P. 175 69.51
aspiration
curretage of
uterus for
termination of
pregnancy
Jadi kodenya
69.51

22
4444X G1P0A0 O32.2 74.4 Lt : pregnancy Lt : Cesarian Kode penyakit
X H.Aterm O41.9 - complicated by section dan tindakan
Oblique O82.1 - - transverse lie or -peritoneal sudah sesuai
KPD Z37.0 presentation O32.2 (V3 hlm exclusion 74.4 dengan ICD-10
553) (ICD 9 hal 297) dan ICD-9 tetapi
CC : V1 hlm 626 CC : ICD 9 O82.1 kurang
O32.2 Maternal care for hal190 sesuai Karena
transverse and obligue lie 74.4 Cesarian tidak ada
Presentation Jadi kodenya : section of other penjelasan
O32.2 specified type mengenai
Peritoneal ketuban pecah
Lt : Rupture Exclusion dini
- membranes (spontaneous) Cesarian
- - prematur O42.9 (V3 hlm Section
584) Jadi
CC : V1 hlm 631 kodenya :74.4
O42.9 Prematur rupture of
membranes unspecifed
Jadi kodenya : O42.9

Lt : Section
- Caesarean O82.9 (V3 hlm
595)
CC : V1 hlm 654
O82.9 Delivery by caesarean
section, unspecifed
Jadi kodenya : O82.9

Lt : Outcome
- single
- - liveborn Z37.0 ( V3 hal
514)
CC : V1 hlm 1025
Z37.0 Single live birth
Jadi kodenya : Z37.0

5555X KPD O42.9 73.59 LT : Premature LT :Delivery Kode penyakit

X LETAK O32.1 -repture O42.9 -Crede dan tindakan
SUNGSANG O60.1 (ICD10/V3.555) Manuever 75.59 sudah sesuai
PREMATUR O73.0 (ICD10/V1.631) O42.9 (ICD9.310) dengan ICD -10
RETENTIO O80.9 Premature rupture of (ICD9.189) dan ICD-9
PLACENTA Z37.0 membranes,UnspecifiedKod 75.59 Other
e O42.9 manully assisted
delivery
LT : Maternal care Kode 75.59
-Breech presentation O32.1

23
 (ICD10/V3.433)
(ICD10/V1.625) O32.1
Maternal care for breech
presentation Kode O32.1

LT : Delivery
-Premature or preterm NEC
O60.1 (ICD10/V3.203)
(ICD10/V1.634) O60.1
Preterm labour with preterm
delivery
Kode O60.1

LT :
Retention
-placenta
--without hemorrhage O73.0
(ICD10/V3.578)
(ICD10/V1.642) O73.0
Retained placenta without
hemorrhage Kode O73.0

LT : Delivery
-SpontanousO80.9
(ICD10/V3.203)
(ICD10/V1.644) O80.9 Single
spontaneous delivery,
Unspecified
Kode O80.9

LT : Outcome Of Delivery
-Single
--LivebornZ37.0
(ICD10/V3.514)
(ICD10/V1.1025) Z37.0
Single live birthKode Z37.0

6666X Neonatal P70.4 - Diagnosa Utama : 1. Pemeriksaan Kode diagnosis

X Hypoglicemia P07.3 Neonatal Hypoglicemia darah : utama
Z38.0 Lt : hypoglycemia Lt: Examination, mahasiswa
V3 hal 353 : Hypoglycemia ICD 9 CM hal dengan kode
Neonatal (P70.4) 325 diagnosis utama
V1 hal 679 : P70.9 -microscopic RS sama, yaitu
Other neonatal hypoglycemia - -blood (90.5) neonatal
Jadi kodenya : P70.9 Cc ICD 9 CM hal hypoglycemia.
Diagnose Sekunder : 246 : 90.5 Sedangkan kode

24
 Late Onset Sepsis Microscopic diagnosis
Lt : Sepsis examination of sekunder
V3 hal 597 : Sepsis blood mahasiswa dan
-newborn NEC (P36.9) .9 Other kode diagnosis
V1 hal 673 : P36.9 microscopic RS berbeda,
bacterial sepsis of newborn, examination pada ringkasan
unspecifid Jadi kodenya : pasien pulang
Jadi kodenya : P36.9 90.59 ada diagnosis
late onset sepsis
Neonatus premature 2. Fototerapi yang belum di
Lt : preterm infant Lt:Phototherapy, kode oleh RS.
V3 hal 557 : preterm infant, ICD 9 CM hal Begitu juga untuk
newborn (P07.3) 403 pemeriksaan
V1 hal 663 : P07.3 -newborn 99.83 darah dan
Other preterm infants Cc ICD 9 CM fototerapi yang
Jadi kodenya : P07.3 hal 272 : 99.83 tercatat di
Other ringkasan pulang
Melahirkan anak satu di phototherapy pasien tetapi
rumah sakit Jadi kodenya belum dikode
Lt : Infant (s) adalah : 99.83 oleh RS.
V3 hal 364 : Infant (s)
-Liveborn (single ton
- - born
- - - in hospital (Z38.0)
V1 hal 1025 : Z38.0
Single ton, born in hospital.
Jadi Kodenya Z38.0

7777X Hydrocepalu P03.4 - LT: hydrochepalus Lt : Caesarean Koding penyakit

X s Q03.9 - congenital V3 : 343 section : ICD 9 yang tertera
Q03.9 : V1 : 687 hal 297 sudah sesuai
Congenital hydrochepalus, 74.99 : Cc : 190 dengan ICD-10
unspecified Other tetapi tidak
Kodenya Q03.9 Caesarean terdapat koding
section of tindakan yang
LT : Delivery unspecified type tertera.
-Caesarean Kodenya 74.99
- - affecting fetus or newborn
V3 : 199
P03.4 : V1:660
Fetus & newborn affected by
caesarean delivery
Kodenya P03.4
5551X Labio Gnato Q37,1 27.69 LT : Cleft Lt : Palatoplasty Kode diagnosa
X Palatoschizis - lip 27.69 dan kode
(S) --with cleft palate (icd 9 page : tindakan sudah

25
 ---hard Q37.1 (vol 3) 401) sesuai dengan
Cc Q37.1 Cleft hard palate Cc 27.69 Other ICD-10 dan ICD-
with unilateral cleft plastic repair of 9.
Cleft hard palate with cleft lip palate (icd 9
NOS (Vol 1) page : 69)
Jadi kodenya, Q37.1 Jadi kodenya
27.69

9999X Retentio O73.0 69.02 Lt : Placenta LT: Curretage Untuk

X Placenta - retentio (with post partum Uterus (with pengkodingan Dx
haemorrhage) O72.0 V3 hal dilatation) utama
537 Following menggunakan
Cc V1 hal 642 O72.0 Third- delivery or kode O72.0
stage haemorrhage abortion 69.02 karena di dalam
jadi kodenya O72.0 ICD-9 hal 314 keterangan
Cc ICD-IX hal informasi
181v69.02 terdapat
Dilatation and pendarahan
curretage sedangkan untuk
following dx tindakan
delivery or sudah tepat
abortion karena pasca
Jadi kodenya melahirkan
69.02 placenta/ari"
masih tertinggal
di dalam rahim
lalu kemudian
diikuti
pengambilan
plasenta dengan
di lakukan
kuretase.

1000X BCB KMK Z38.0 - LT: Labor Kode untuk

X SC Q90.9 V3 P.408 Down Syndrome
Down –premature or preterm sudah sesuai dan
Syndrome --with sama dengan
--- term delivery O60.2 ICD-10
V1 P.634 O60.2 Preterm Kode untuk BCB
spountaneous labour with SC kurang
term delivery sesuai dengan
by caerasean section. ICD-10
Jadi kodenya O60.2 seharunya O60.2
karena di kode
LT: Down’s disease or Z38.0 itu kode
syndrome Q90.9 V3 P.249 untuk bayi lahir

26
 V1 P.739 Q90.9 Down’s hidup (single)
Syndrome, Unspecified menurut tempat
Jadi kodenya Q90.9 lahir (rumah
sakit) sedangkan
O60.2 persalinan
spontan
premature
dengan
persalinan cukup
bulan melalui
operasi
caerasean.

Table 5.Koding Beserta Pembahasan

27
 BAB III

PENUTUP

A. SIMPULAN

1. Mutu Pelayanan Rekam Medis

Suatu prosedur pelayanan yang digunakan agar di isi sesuai ketentuan

yang berlaku sebagai bukti suatu pelayanan. Memastikan keamanan dan
kerahasiaan dokumen rekam medis pasien di RS Panti Wilasa Citarum.

2. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis

Suatu prosedur yang disusun guna mencapai pelayanan di perencanaan

unit kerja rekam medis, meningkatkan kualitas pelayanan dan memperdayakan
sumber daya manusia di RS Panti Wilasa Citarum.

3. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi

Peraturan dan perundangan terkait rekam medis di RS Panti Wilasa

Citarum menggunakan dasar hukum tentang ketentuan umum, tata cara
penyelenggaraan, kepemilikan dan kerahasiaan rekam medis.

4. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi

Pengkodingan di RS Panti Wilasa Citarum menggunakan ICD-X tahun

2010 untuk diagnosa penyakit dan ICD-IX tahun 2010 hal ini berdasarkan
tentang pelaksanaan jaminan kesehatan nasional.

B. SARAN

1. Mutu Pelayanan Rekam Medis

Adanya evaluasi petugas medis dan tenaga kesehatan lainnya agar

pengisian formulir pada DRM pasien semakin lengkap.

2. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis

Adanya evaluasi pada petugas agar berhati-hati mengambil DRM pasien

di Filing agar dapat meminimalisir terjadinya kecelakaan kecil.

3. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi

Untuk dasar hukum kesehatan dan etika profesi sudah sesuai dengan
SOP dan kebijakan yang berlaku di RS Panti Wilasa Citarum.

28
 4. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi

Pengkodingan di RS Panti Wilasa Citarum sudah sesuai tetapi

perlu adanya evaluasi terhadap petugas agar prosedur tindakan yang
belum terisi bisa terisi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prasojo. 2021. Mutu Pelayanan Rekam Medis. Semarang : Rs Panti

Wilasa Citarum.

2. Prasojo. 2021. Perencanaan Unit Kerja Rekam Medis. Semarang : Rs

Panti Wilasa Citarum.

3. Prasojo. 2021. Hukum Kesehatan dan Etika Profesi. Semarang : Rs Panti

Wilasa Citarum.

4. Prasojo. 2021. Kodefikasi Terkait Sistem Genitourinaria dan Reproduksi.

Semarang : Rs Panti Wilasa Citarum.

29
 LAMPIRAN

Lampiran 1 Form Permintaan Visum Et Repertum

30
Lampiran 4 Permintaan Visum Et Repertum

31