SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 203/SKKes/KU-PI/VII/2020

Yang bertanda tanagn dibawah ini, Dokter Pemeriksa menerangkan bahwa :

Nama : Yarin Abul Aziz
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 28 September 1996
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Marga Mulya RT. 02 Kel. Cipatat Kec. Cipatat Kab. Bandung Barat
Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut di atas dan dinyatakan
dalam keadaan :
SEHAT / TIDAK SEHAT
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
TD : 120/80 mmHg
N : 105 x/m
Suhu : 36,8°C
BB : 73 Kg
TB : 172 cm
SPO2 : 98%
Gol. Darah : “O”

Surat Keterangan Sehat ini dipergunakan untuk Persyaratan Keberangkatan Menuju

Banjarmasin.

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kumai, 06 Juli 2020

Dokter Pemeriksa,

dr. Siti Maryam