PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2935 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter KRISNA ELIZABETH HASIBUAN Dokter
Pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan
dengan sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : WIRANTY SUKMAYANI

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG BALAI KARIMUN / 9 NOVEMBER 1999
Alamat : ALOR JONGKONG
Pekerjaan : MAHASISWI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Lingga / Karimun.

a. Tekanan Darah : 110 / 75 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 82 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36,4 oC
d. Frekuensi Napas : 18 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 155 Cm
.
i. Berat Badan : 39 Kg
j. Golongan Dar : -
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 6 November 2020

Yang memeriksa

dr. KRISNA ELIZABETH HASIBUAN

NIP. NIP. 19911003 201902 2 003
0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2733 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter MUTIA SYAFRIDA Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : DWI SETYANI

Tempat / Tanggal Lahir : PEMALANG /03 APRIL 1995
Alamat : GRAHA INDONUSA PERMAI TANJUNGPINANG
Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ...............-...............di dengan surat permintaan tanggal,...........-.......... dan
ternyata saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala
ILLI/COVID-19 untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Lingga / Karimun.

a. Tekanan Darah : 120/80 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 78 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36,2 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h. Tinggi Badan : 155 Cm
i. Berat Badan : 50 Kg
j. Golongan Darah : AB
k. Rapid Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 22 Oktober 2020

Yang memeriksa

dr. MUTIA SYAFRIDA

NIP. 198107092010012007

0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 3541 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter CAKRA DININGRAT Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : AIDA AGUSNIMAN

Tempat / Tanggal Lahir : PEBENAAN / 4 AGUSTUS 1987
Alamat : JL. BHAYANGKARA NO. 48
Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ...............-...............di dengan surat permintaan tanggal,...........-.......... dan
ternyata saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala
ILLI/COVID-19 untuk melakukan perjalanan ke Tanjung Balai Karimun.

a. Tekanan Darah : 110/70 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 81 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36.5 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h. Tinggi Badan : 155 Cm
i. Berat Badan : 53 Kg
j. Golongan Darah : A
k. Rapid Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 28 Desember 2020

Yang memeriksa

dr. CAKRA DININGRAT

NRPTT. 445.2.325

PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
 PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2734 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter SILVIA ROZA Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : NURYATI
Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNGPINANG / 1 JULI 1959
Alamat : JL. RUMAH SAKIT GG. KEPAYA II KP. JAWA NO.8 TAJUNGPINANG
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Lingga / Karimun.

a. Tekanan Darah : 135/75 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 78 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36,2 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 147 Cm
.
i. Berat Badan : 50 Kg
j. Golongan Darah : -
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 31 Agustus 2020

Yang memeriksa

dr. SILVIA ROZA

NIP. 19880113 201902 2 003

0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG

 DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 3493 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter KAMILA AULIYA Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : HASTUTI
Tempat / Tanggal Lahir : TG.BALAI KARIMUN / 18 AGUSTUS 1965
Alamat : TEBING
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Lingga / Karimun.

a. Tekanan Darah : 119/90 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 80 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36.2 oC
d. Frekuensi Napas : 21 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 140 Cm
.
i. Berat Badan : 45 Kg
j. Golongan Darah : -
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 24 Desember 2020

Yang memeriksa

dr. KAMILA AULIYA

NRPTT. 445.2.380
0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 1154 / PKM-TU / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter ALMIRA MELISYA Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : ARI TRISNAWATI

Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG / 11 FEBRUARI 1982
Alamat : JL. BUKIT BARISAN PERTOKOAN NO. 19
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Tanjung Balai Karimun.

a. Tekanan Darah : 126/80 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 81 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36,4 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 150 Cm
.
i. Berat Badan : 60 Kg
j. Golongan Darah : B
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 14 April 2021

Yang memeriksa

dr. ALMIRA MELISYA

NRPTT. 445.2.331
0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 382 / PKM-TU / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter VINDY ANDANA REKSAPUTRI Dokter
Pemerintah yang ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan
dengan sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : PANJI PANGESTU

Tempat / Tanggal Lahir : MERAL KARIMUN / 18 DESEMBER 1996
Alamat : PERUMAHAN TAMAN MUTIARA KARIMUN
Pekerjaan : SWASTA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Tanjung Balai Karimun

a. Tekanan Darah : 125/83 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 80 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36.5 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 167 Cm
.
i. Berat Badan : 73 Kg
j. Golongan Darah : B+
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 2 Februari 2021

Yang memeriksa

dr. VINDY ANDANA REKSAPUTRI

Dokter Internship
0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 564/ PKM-TU / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter CINTHIA PAKPAHAN Dokter Pemerintah
yang ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : DWI RAHMAISYAH

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNGPINANG / 10 Juni 1995
Alamat : JL. Berakit No. 3 Perumnas Sei Jang
Pekerjaan : Guru
Jenis Kelamin : Perempuan

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Karimun

a. Tekanan Darah : 110/78 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 80 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36,5 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 150 Cm
.
i. Berat Badan : 74 Kg
j. Golongan Darah : A
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 16 Februari 2021

Yang memeriksa

dr. CINTHIA PAKPAHAN

Dokter Umum
0 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2927 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter FIRIANDO RIYANDA Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : INDAH YANI

Tempat / Tanggal Lahir : MALANG / 18 JULI 1978
Alamat : JL. R.H.FISABILILLAH
Pekerjaan : PTT
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Karimun

a. Tekanan Darah : 112/75 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 82 Mm/Hg
c. Suhu Tubuh : 36,2 oC
d. Frekuensi Napas : 21 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h Tinggi Badan : 155 Cm
.
i. Berat Badan : 65 Kg
j. Golongan Darah : O
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 6 November 20200

Yang memeriksa

dr. FIRIANDO RIYANDA

Dokter Umum
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2595 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter AISYA GUSTIANA Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : YULIANA ISWANTY

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNG BALAI KARIMUN / 22 JULI 2000
Alamat : JL. KP. SEDOREJO TANJUNGPINANG
Pekerjaan : MAHASISWI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Karimun

a. Tekanan Darah : 110/75 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 79 X / Menit
c. Suhu Tubuh : 36 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h. Tinggi Badan : 150 Cm
i. Berat Badan : 40 Kg
J. Golongan Darah : A
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 09 Oktober 2020

Yang memeriksa

dr. AISYA GUSTIANA

Dokter Umum
 PEMERINTAH KOTA TANJUNGPINANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
PUSKESMAS SEI JANG
Jl. Arief Rahman Hakim Kel. Sei Jang Kec. Bukit Bestari – Tanjungpinang
Telepon (0771) 26329 Kode Pos 29124, email, seijangup@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445 / 2932 / PKM-TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter MELLY RIANA SARI Dokter Pemerintah yang
ditugaskan pada Puskesmas Sei Jang Kota Tanjungpinang. Menerangkan dengan
sesungguhnya atas Sumpah Jabatan bahwa :

Nama : YUDAN RAHMAT PANGESTU

Tempat / Tanggal Lahir : TANJUNGPINANG / 25 FEBRUARI 1997
Alamat : KOMP. PALEM MAS BLOK. E NO. 17
Pekerjaan : SWASTA
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Telah dengan cermat diperiksa atas permintaan sendiri / saudara

Kepala ..............................di dengan surat permintaan tanggal, ................. dan ternyata
saat ini cukup / sehat baik jasmani dan rohani, serta tidak ada gejala ILI/COVID-19
untuk melakukan perjalanan ke Kabupaten Karimun.

a. Tekanan Darah : 120 / 85 Mm/Hg

b. Frekuensi Nadi : 80 X / Menit
c. Suhu Tubuh : 36.1 oC
d. Frekuensi Napas : 20 X/Menit
e. Pilek/influenza : Ada / Tidak Ada*
f. Batuk : Ada / Tidak Ada*
g. Sakit Tenggorokan : Ada / Tidak Ada*
h. Tinggi Badan : 173 Cm
i. Berat Badan : 73 Kg
J. Golongan Darah : B
k. Rapit Tes Covid-19 : -

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjungpinang, 6 November 2020

Yang memeriksa

dr. MELLY RIANA SARI

Dokter Umum