PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDIS
Jln.Setia Mahaja Kelurahan Telaga Samsam Kecamatan Kandis,Kab.Siak Riau
Email : puskesmaskandis@gmil.com Telp : (0761)8423246

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter Pengirim : dr. RAMSIAH ALIAS RIRIS LAMBOK NAULI

Spesimen:
Pasien : 00207910 Jenis :
Nama : Takaran :
Tgl/Jam Pengabilan Sp:
Nik : Tgl Selesai : 21-12-2022 10.22.06
Umur : Petugas
Tanggl Lahir :
Jenis Kelamin :

No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

1 Bpjs-gula-darah
I. Gula Darh Sewaktu 93
2 Kimia Darah
I. Cholesterol 150

Keterangan :

Kandis, 02 Februari 2023

PEMERINTAHAN KABUPATEN SIAK

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KANDIS
Jln. Setia Mahaja Kelurahan Telaga Samsam Kecamatan Kandis, Kec. Kandis
Riau
Email : puskesmaskandis@gmail.com Telp : (0761)8423246

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. 812/PKM.Ks-TU/SKBS/???

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter : dr. NOVRA TILOVA
Menerangkan Bahwa :
Nama : M. SYAHRIN MANURUNG
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : PERBAUNGAN/ 20-05-1976
Pekerjaan : WIRASWASTA
TB/BB : 163/60
Tekanan Darah : 127/82 MnHg
Golongan Darah :
Kesadaran : COMPOS MENTIS
Nafas : 21/Menit
Detak Nadi : 80 /Menit
Detak Jantung : Reguler
Suhu : 350 C
Catatan : GDS : 92
CHOL : 131

Bagian Tubuh Keterangan

Bahwa pada pemeriksaan dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani, Surat keterangan ini dipergunakan untuk
keperluan Pendaftaran KPPS.
Demikian surat keterangan ini di buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

KABUPATEN SIAK, 15 Desember 2023

Yang diperiksa

(……………………….)
M. SYAHRIN MANURUNG