4/4/22, 9:25 AM e-Puskesmas -

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTA SEMAYA
jl. By pass tulungagung Kec.kertasemaya Kab.indramayu kode pos 45274, Kec. Kertasemaya, Jawa Barat
Telp : 082217727755

SURAT KETERANGAN SEHAT

No:093/Kes.4.40/K/SKD/PKM/IV/2022
  
      Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU dengan ini
menerangkan bahwa :
  
   Nama : YOGI
   Jenis Kelamin : Laki-laki
   Tempat/Tanggal Lahir : INDRAMAYU/25-09-2002
   Alamat : DUSUN II RT.02 RW.04 DESA GUWA LOR KEC.KALIWEDI KAB.CIREBON
   Pekerjaan :
   TB/BB : 160 / 51
   Tekanan Darah : 120 / 70 MmHg
   Golongan Darah : O
   Kesadaran : COMPOS MENTIS
   Nafas : 20/menit
   Detak Nadi : 80/menit
   Detak Jantung : REGULAR
   Buta Warna : Tidak
   Cacat Badan : Tidak
   Suhu : oC

   Catatan :
  

Bagian Tubuh Keterangan

 
    Bahwa pada pemeriksaan dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani, surat keterangan ini dipergunakan untuk keperluan TEST EPS TOPIK BAHASA
KOREA.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya

Yang diperiksa KABUPATEN INDRAMAYU, 04 April 2022

Dokter / Tenaga Medis

(..................................)

YOGI (..................................)

dr. Pratama Kortizona

https://indramayu.epuskesmas.id/keur/printsehat/4639 1/2
4/4/22, 9:25 AM e-Puskesmas -

NIP : 3212120512910003

https://indramayu.epuskesmas.id/keur/printsehat/4639 2/2