SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) terbatas pada masa Pandemi Covid – 19
yang dilaksanakan di UPTD SDN 1 Kertasemaya, Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua / Wali : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

Orang Tua/ Wali dari

Nama Siswa : …………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Kelas : …………………………………………………………………………..
Sekolah : UPTD SDN 1 KERTASEMAYA

Menyatakan *memberikan izin / tidak memberikan izin untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
( PTM ) Terbatas pada masa pandemic covid-19 yang dilaksanakan di UPTD SDN 1 Kertasemay, Tahun
Pelajaran 2021/2022, dan tidak akan menyalahkan serta menuntut kepada pihak sekolah dalam bentuk
apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kertasemaya, …. Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10000

……………………………..

Keterangan : *Coret yang tidak perlu