Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KERTASEMAYA
Jl.bypass tulungagung kec.kertasemaya indramayu jawabarat

SURAT KETERANGAN SEHAT


No. 074 /Kes.4.40/K/SKD/PKM/ II / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter PEMERINTAH KABUPATEN


INDRAMAYU dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Fitriani
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Umur : Indramayu, 11– 05 - 1991
Alamat : Blok Tengah Rt.03 Rw.01 Desa Sukawera
Kec. Kertasemaya Kab.Indramayu
Pekerjaan : Belum / tidak Bekerja
TB/BB : 150 Cm / 53 Kg
Tekanan Darah : 120/ 80MmHg
Golongan Darah : B+
Kesadaran : COMPOS MENTIS
Nafas : 20 x/menit
Detak Nadi : 80 x/menit
Detak Jantung : Reguler
Buta Warna : Tidak
Cacat Badan : Tidak
Bagian Tubuh Keteranagan
Bahwa pada pemeriksaan dalam keadaan Sehat Jasmani dan Rohani dan
Tidak Buta Warna surat keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan
Perpanjang STR.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya.
Indramayu,05 Februari 2022
Yang di Periksa Dokter/ Tenaga Medis

(..................................) Dr.Pratama Kortizona


Fitriani Sip:No.505.108/DR/SDK/2019

Anda mungkin juga menyukai