Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KERTASEMAYA
Alamat : Jl. By Pass Tulungagung Kec. Kertasemaya Kab. Indramayu Kode Pos 45274
Hotline SMS/WA: 0821-1889-4770 E-Mail : puskes.kertasemaya@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 479/127/PKM-KTM/III/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya Kecamatan
Kertasemaya Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : KASINAH
Umur : 58 Tahun
Alamat : Blok Pasar RT. 021 RW. 005 Desa Tulungagung
Kecamatan Kertasemaya Kabupaten Indramayu

Sehubungan dengan yang bersangkutan tergolong dari keluarga tidak mampu, oleh
karena itu dimohon kepada Bapak Camat untuk dapat memberikan rekomendasi SKTM/ BPJS/
KIS/ APBD.

Demikian, terima kasih.

Mengetahui, Indramayu, 07 Maret 2022


Kepala UPTD Puskesmas Kertasemaya Yang Memberi Keterangan
Kabupaten Indramayu

drg, VONY NUR SANTI dr. PRATAMA KORTIZONA


NIP. 19770527 201101 2 001 SIP. 505.108/DR/SDK/2019

Anda mungkin juga menyukai