PT PELABUHAN INDONESIA (PERSERO) REGIONAL 4

CABANG SAMARINDA

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO : 02/03/KES/02/2023

Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini :

Dokter : DJOKO PRATONO

Jabatan : DOKTER UNIT KESEHATAN PT PELABUHAN
INDONESIA (PERSERO) REGIONAL 4
CABANG SAMARINDA

Menerangkan bahwa

Nama : PERNANDO RITTO PANGALA Jenis Kel : (L/P)

Tempat / Tgl. Lahir : SAMARINDA, 06 – 08 – 1999
Alamat : JL. PATTIMURA RT 018 RW 000, MANGKUPALAS
SAMARINDA SEBERANG

Cakap / Tidak Cakap / Untuk Bekerja Sebagai :

“PERSYARATAN MENGURUS UPDATING IJAZAH”

Hasil Pemeriksaan

Badan / Physik : Baik / Kesan Baik / Tidak Baik

Sinar Tembus : Baik / Kesan Baik / Tidak Baik
Penglihatan : Baik / Kesan Baik / Tidak Baik
Tidak Buta Warna SUHU BADAN 37’C
Pendengaran : Baik / Kesan Baik / Tidak Baik
Golongan Darah : B BB : 58 kg TB : 170 cm, TD 110/70 mm/Hg

Surat Keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan

Samarinda, 15-02-2023
Dokter yang memeriksa
PELINDO 4

Dr. DJOKO PRATONO