PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KLATEN SELATAN
Danguran, Danguran, Kec. Klaten Selatan, Kec. Klaten Selatan, Jawa Tengah
Email : kontakpusklatsel@gmail.com Telp : 02723353123

SURAT KETERANGAN SAKIT

No:440/ / /14.3/20..
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Dokter : dr. ALFA SETYARINI FATIMAH
Menerangkan Bahwa :
Nama : ROHMAD ADI PRATAMA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 22 Thn 6 Bln 9 Hr
Alamat : DEMANGAN RT 003/009
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Bahwa pada pemeriksaan kesehatan pada saat ini ternyata dalam keadaan Sakit, sehingga perlu istirahat
selama 3 hari, mulai tanggal 06-11-2023 s/d 08-11-2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar digunakan sebagaimana mestinya

KABUPATEN KLATEN, 07 November 2023

Dokter/Tenaga Medis

dr. ALFA SETYARINI FATIMAH

SIP : 383A/2/SIPD_33.10/XI/2020