PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA TIMUR

KOTA ADM : LAMONGAN

KECAMATAN : TUBAN
KELURAHAN : BABAT Kode/Kel : 62271
Alamat : Jl Pahlawan 110 Surabaya Telpon : (021) 3533905

SURAT KETERANGAN
Nomor : 321/52.1BU.1/31/72.01.1004/-072.542/E/2015
TENTANG
KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
a.n. PT. WULAN JAYA

Yang bertanda tangan dibahwa ini, menerangkan bahwa :

Nama : Wulan Kinasih
Tempat/Tanggal Lahir : Lamongan, 19-06-1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
KTP / Tanda Lapor diri Nomor : 32.7311.190680.0004
Benar pada saat ini membuka/mempunyai usaha sebagaimana tersebut di bawah ini:
Nama Perusahaan : PT. WULAN JAYA
Jenis Usaha : Pengembangan Video Game, Perdagangan, dan Penerbitan Piranti
Lunak
Alamat Perusahaan : Jl. Sunan Drajat No.217, Kaloharjo, Sidoharjo, Kec. Lamongan,
Kabupaten Lamongan, Jawa Timur 62217
Status Bangunan : Milik Sendiri
Peruntukan Bangunan : Perkantoran/Ruko
Akta Pendirian Perusahaan :
Nama Notaris : Vidya Karina, S.H., M.Kn.
Nomor & Tgl Akta : 2, 12 Maret 2016
Nomor & Tgl SK Pengesahan : AHU-09853.AHA.01.01.Tahun 2015
Jumlah Karyawan : 5 (lima)
Penanggung Jawab / Pimpinan :
Perusahaan : Wulan Kinasih
Demikian Surat Keterangan Domisi Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Keterangan ini berlaku sampai tanggal: 19 Maret 2020*)

Jakarta, 19 Maret 2015

KEPALA UNIT PELAKSANA
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KELURAHAN BABAT

YULIANA SETIAWATI, S.H., M.H.

NIP. 198206062010012005

Surat Keterangan Domisili ini berlaku 5 (lima) tahun atau berakhir lebih singkat apabila/Badan Usaha/Badan Hukum yang
bersangkutan pindah lokasi atau terdapat perubahan keterangan yang diberikan.