Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH SAMBAS

Jln. Gusti Hamzah No.029 Sambas 79162 Telp.( 0562 ) 391648


KALIMANTAN BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


No. /RSSE/F-3/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “St. Elisabeth“
Sambas, menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Tanggal masuk RS : Jam: WIB


Tanggal meninggal : Jam: WIB
Diagnosa :

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, / /2018
Dokter

(………………………………………)

Anda mungkin juga menyukai