Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter di Rumah Sakit Umum “St. Elisabeth“
Sambas, menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sambas, / /2018
Dokter
(………………………………………)