All Pelayanan THT Dikirim Ke BPJS

RUMAH SAKIT BEN MARI
LULUS TINGKAT PARIPURNA AKREDITASI RS VERSI 2012

Nomor: KARS SERT/840/X/2017
JL. Raya Kendalpayak No. 17, Kab. Malang, Prop Jawa Timur
Telp.(0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
Website; https://www.rsbenmari.com ; E-mail :rs_benmari@yahoo.co.id
No : 115/RSBM/D/sket/XII/2022
Lampiran :-
Perihal : Surat Keterangan
Kepada
Yth : BPJS Kesehatan Malang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS
Jabatan : Direktur Rumah Sakit BEN MARI
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL
No. SIP : 503.2/546.2/KAB/DS/XII/2020
Lulusan : Pendidikan Program Dokter Spesialis I, Program Studi Ilmu Kesehatan
Teling Hidung Tenggorok dan Bedah Kepala Leher, Universitas Brawijaya
Telah disetujui bekerja di Rumah Sakit Ben Mari sebagai Dokter Spesialis Telinga, Hidung
dan Tenggorok- Bedah Kepala Leher.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Terimakasih
Malang, 24 Desember 2022

Hormat kami,
dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS

6m
PEMERI NTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
Jln. Panji 120 Kepanjen Telp. ( 0341 ) 393736
KEPANJEN 65163
SURAT rzrN PRAKTIK (SIP) DOKTER /DOKTER GlGl
NOMOR : 503.21 546.2/KAB/DS/XI 112020
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PerD#2011 tentang

lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Malang memberikan lzin Praktik Kepada :
dr. Hendro Dwi Purwanto" Sp.THT-KL
Tempat / Tgl. Lahir Lamongan, 09 Mei 1974

Alamat Rumah Perum Tidar Vila Estate AC-15 RT 01 RW 05
Karangwidoro, Kecamatan Dau, Kabupaten Malang
Nomor STR 35.1 .1 .606.4. 1 9.0291 64
STR berlaku sampai dengan 09 Mei 2023

Nomor rekomendasi 1 506/965lRek-S I P lKlI 2020
Alamat Tempat Praktik RS Ben Mari

Jln. Raya Kendalpayak No. 17, Kecamatan Pakisaji,
Kabupaten Malang
Untuk Praktik sebagai Dokter Spesialis THT-KL
dengan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensinya.
Ditetapkan di : Kepanjen
Pada tanggal : 04 Desember 2020
KEPALA DINAS KESEHATAN
ina Tk.l- lv/b

a125 199203 1 009
Tembusan :
l.Menteri Kesehatan
2. Ketua Konsil Kedokteran lndonesia
3.Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
4.Ketua IDI Malang
KEWAJTBAN PEMEGANG SIP ( SURAT lJlN PRAKTEK ! DOKTER
1. Membuat laporan hasil kegiatan kepada puskesmas setempat dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang dengan format sesuai lampiran.
2. Mentaati peraturan dan perundangan yang berlaku.
3. Menempelkan foto copy SIP { Surat liin Praktik } Dokter di ruang praktek.
Malang, 28 November 2022
Nomor : 116/RSBM/E/XI/2022
Perihal : permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis Dokter
Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorok- Bedah Kepala Leher
Lampiran : 1(satu) Berkas
Kepada
Yth.
Direktur RS Ben Mari
di Tempat
Dengan hormat,
Setelah dilakukan kredensialing terhadap tenaga medis yang bersangkutan oleh Sub
Komite Kredensial Rumah Sakit Ben Mari beserta Mitra Bestari, maka dengan ini kami
merekomendasikan kepada:
Nama : dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL
Latar belakang pendidikan : Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorok-
Bedah Kepala Leher
Agar diterbitkan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai Staf Medis di Rumah Sakit Ben Mari. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah
Sakit Ben Mari untuk dapat memproses surat penugasan klinis bagi sejawat tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua Komite Medis

Rumah Sakit Ben Mari
(dr. Sutrisno, Sp.OG(K).)

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BEN MARI
Nomor : 83/SK/Dir/RSBM/XII/2022
TENTANG
PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. HENDRO DWI PURWANTO, Sp.THT-KL
Direktur Rumah Sakit Ben Mari,

MENIMBANG 1 Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit Ben Mari
. agar diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Klinis an. dr.
Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL sebagai staf medis Rumah
Sakit Ben Mari sebagaimana surat Nomor:
116/RSBM/E/XI/2022, tanggal: 28 November 2022, perihal :
Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorok- Bedah
Kepala Leher.
2 Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan
melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ben Mari.
MENGINGAT 1 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2 Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
3 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
4 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit;
5 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 14
tahun 2021 tentang Standar dan Produk pada Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan;
6 Keputusan Direktur Utama PT Rumah Sakit Ben Mari Sehat
Nomor: 15/SK/Dirut/PTRSBMS/XI/2022 tentang Pengangkatan
Direktur Rumah Sakit Ben Mari
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. Hendro Dwi Purwanto,
Sp.THT-KL sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis tersebut.
Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis dr. Hendro Dwi
Purwanto, Sp.THT-KL sebagai dokter Spesialis Telinga, Hidung
dan Tenggorok - Bedah Kepala Leher Rumah Sakit Ben Mari
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan
perubahan seperlunya.


Lampiran : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BEN MARI
Nomor : 83/SK/Dir/RSBM/XII/2022
Tanggal : 01 Desember 2022
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK-

BEDAH KEPALA LEHER
Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk dokter dalam menjalankan
prosedur / tindakan medis di Rumah Sakit Umum Ben Mari ini diberikan dalam rangka
peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap
secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada:
Nama : dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL.

Kualifikasi : Dokter Spesialis Telinga, Hidung dan Tenggorok-Bedah Kepala Leher
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanan dan terapi konsultasi medis dalam
penatalaksanaan penyakit sebagai berikut :
Disetujui
Ketrampilan
No. Rincian Kewenangan Klinis
Klinis
1 2 3 4
Rawat Jalan
1 Pemeriksaan Telinga 
2 Pemeriksaan Tes Garpu Tala 
3 Pemeriksaan Rinoskopi Anterior 
4 Pemeriksaan Rinoskopi Posterior 
5 Pemeriksaan Transiluminasi 
6 Pemeriksaan Mulut, Tonsil, Faring 
7 Pemeriksaan Laringoskopi Indirekta 
8 Toilet Telinga 
9 Ekstraksi Cerumen/ Kolesteatum Eksterna/ Jaringan Granulasi 
10 Ekstraksi Benda Asing Telinga, Hidung dan Tenggorok 
11 Irigasi Telinga 
12 Parasentesis 
13 Insisi Abses Telinga 
14 Pemeriksaan Tes Bisik 
15 Audiometri 
16 Timpanometri 
17 Tes Vestibuler 
18 Tampon Hidung Anterior 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Rawat Inap
19 Pemeriksaan Telinga 
20 Pemeriksaan Rinoskopi Anterior 
21 Pemeriksaan Rinoskopi Posterior 
22 Pemeriksaan Mulut, Tonsil, Faring 
23 Pemeriksaan Laringoskopi Indirekta 
24 Toilet Telinga 
25 Ekstraksi Benda Asing Telinga, Hidung dan Tenggorok 
26 Tampon Hidung Anterior 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Kamar Operasi Telinga
28 Kuratase Granulasi Kanalis Akustikus Eksternus 
29 Miringotomi 
30 Eksisi Tumor Telinga 
31 Insisi Perikondritis 
32 Mestoidektomi Simple 
33 Mestoidektomi Radikal 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Hidung Sinus Paranasal
34 Polipektomi 
35 Reseksi Submukosa 
36 Antrostomi 
37 Konkotomi 
38 Nasoendoskopi 
39 Caldwell-Luc 
40 FESS/BSEF 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Maksilofasial
41 Reposisi Fraktur Hidung (tertutup) 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Faring
42 Adenoidektomi 
43 Tonsilektomi 
44 Nasofaringoskopi Biopsi 
45 Biopsi Tonsil, Lidah 
46 Insisi Drainase Abses Leher Dalam 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Laring
47 Laringoskopi Kaku 
48 Laringoskopi Fleksibel 
49 Trakeostomi 
Disetujui
Ketrampilan
Klinis
1 2 3 4
Bedah Kepala dan Leher
50 Biopsi Tumor Kepala dan Leher 
51 Tamppon Hidung Posterior 
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis.
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan.
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.


PANDUAN PRAKTIK
KLINIK TELINGA,
HIDUNG DAN
TENGGOROK - BEDAH
KEPALA LEHER
(TONSILITIS /
ADENOIDITIS KRONIK)

Jalan Raya Kendalpayak Nomor 17, MALANG
Tel (0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
E-mail : rs_benmari@yahoo.co.id
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT BEN MARI

Panduan Praktik Klinik Telinga, Hidung dan Tenggorok - Bedah Kepala Leher
KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL
dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL Pembuat Dokumen 01-12-2022
Dr. dr. Sutrisno Sp.OG (K) Authorized Person 01-12-2022
dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS . Direktur 01-12-2022
ii
PERATURAN DIREKTUR
NOMOR: 83/Per/RSBM/XII/2022
TENTANG
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK - BEDAH KEPALA LEHER

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menjamin mutu pelayanan medis spesialistik
di bidang Telinga, Hidung dan Tenggorok - Bedah Kepala Leher di
rumah sakit, maka diperlukan standarisasi pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit Ben Mari;
b. Bahwa agar proses pelayanan dapat terlaksana dengan baik,
maka diperlukan Panduan Praktik Klinik Telinga, Hidung dan
Tenggorok - Bedah Kepala Leher terlaksana dengan baik dan
terstandardisasi maka perlu suatu Panduan Praktik Klinik
Telinga, Hidung dan Tenggorok - Bedah Kepala Leher sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan medis pasien;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
berdasarkan Peraturan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 14
7. Keputusan Direktur Utama PT Rumah Sakit Ben Mari Sehat Nomor
15/SK/Dirut/PTRSBMS/XI/2022 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Ben Mari.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT BEN MARI TENTANG PANDUAN
PRAKTIK KLINIK TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK - BEDAH KEPALA
LEHER DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT BEN MARI
KEDUA : Panduan Praktik Klinik Telinga, Hidung dan Tenggorok - Bedah Kepala
Leher di Lingkungan Rumah Sakit Ben Mari sebagaimana terlampir dalam
Peraturan ini.
KETIGA : Panduan Praktik Klinik Telinga, Hidung dan Tenggorok - Bedah Kepala
Leher di lingkungan Rumah Sakit Ben Mari digunakan dalam pemberian
pelayanan medis di Rumah Sakit Ben Mari.
3
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Malang
Direktur,
dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS.
4
Lampiran :
Peraturan Direktur Rumah Sakit Ben Mari
Nomor : 83/Per/RSBM/XII/2022
TONSILITIS/ADENOIDITIS KRONIK
1. Pengertian Tonsilitis Kronik adalah peradangan kronik dari tonsil sebagai

(Definisi) lanjutan peradangan akut/subakut yang berulang/rekuren,
dengan kuman penyebab nonspesifik.
Peradangan kronik ini dapat mengakibatkan pembesaran tonsil

yang menyebabkan gangguan menelan dan gangguan
pernapasan.
2. Anamnesis A. Kelakuan local

 Nyeri menelan
 Nyeri tenggorokan
 Rasa mengganjel di tenggorokan
 Mulut berbau (halitosis)
 Demam
 Mendengkur
 Gangguan bernafas
 Hidung tersumbat
 Batuk pilek berulang
B. Dapat pula disertai keluhan sistemik
 Rasa lemah
 Nafsu makan berkurang
 Sakit kepala
 Nyeri pada sendi
3. Pemeriksaan Fisik 1. Pembesaran tonsil

2. Permukaan kripta tonsil melebar
3. Detritus pada penekanan kripta
4. Arkus anterior atau posterior hiperemis
5. Pembesaran kelenjar submandibula
4. Pemeriksaan 1. Bila perlu kultur resistensi dari swab tenggorok
penunjang 2. Rinofaringolaringoskopi (RFL), foto polos nasofaring lateral,
polisomnografi bila diperlukan
3. Pasca operasi : pemeriksaan histopatologi jaringan tonsil dan
atau adenoid (bila dicurigai keganasan)
4. Untuk persiapan operasi : disesuaikan dengan PPK Tindakan
operasi yang dilakukan
5. Terapi 1. Non pembedahan :

 Lokal : obat kumur tenggorok
 Medikamentosa : dengan antibiotic spectrum luas sambil
menunggu hasil kultur
 Simptomatis : analgetik-antipiretik, antiinflamasi
2. Pembedahan
A. Tonsillectomy (ICD 9CM : 28.2) pada :
a. Chronic Tonsillitis (ICD 10 : J35.0)
b. Hypertrophy of tonsils (ICD 10 : J35.1)
5
B. Adenoiudectomy (ICD 9CM : 28.6) pada :
a. Hypertrophy of adenoids (ICD 10 : J35.2)
b. Hypertrophy of tonsils with hypertrophy of adenoids (ICD
10 : J35.3)
C. Tonsilloadenoidectomy (ICD 9CM : 28.3) pada :
Hypertrophy of tonsils with hypertrophy of adenoids (ICD 10 :
J35.3)
6. Edukasi 1. Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang timbul

2. Menjelaskan rencana pengobatan, indikasi operasi dan
komplikasinya
3. Menjaga kebersihan rongga mulut (oral hygiene), misalnya:
menganjurkan sikat gigi dan kumur-kumur teratur, bila perlu
konsultasi ke dokter gigi
6
PANDUAN PRAKTIK
KLINIK TELINGA,
HIDUNG DAN
TENGGOROK - BEDAH
KEPALA LEHER
(SINUSITIS KRONIK)

Tel (0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
LEMBAR PENGESAHAN

ii
PERATURAN DIREKTUR
TENTANG


tentang Kesehatan;
Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Peraturan ini.
3
Direktur,
4
Lampiran :
SINUSITIS KRONIK
1. Pengertian Sinusitis atau Rinosinusitis kronik merupakan inflamasi mukosa

(Definisi) sinus paranasal dan rongga hidung dengan durasi lebih dari 12
minggu dan/atau dalam 6 bulan terakhir kambuh lebih dari 3
episode
2. Anamnesis A. Gejala Utama

 Ingus mukopurulen
 Ingus belakang hidung
 Hidung tersumbat
 Nyeri wajah
 Hiposmia dan anosmia
B. Gejala Tambahan
 Nyeri kepala
 Halitosis/ bau mulut
 Nyeri daerah gusi atau gigi rahang atas
 Batuk
 Nyeri telinga
 Kelelahan
3. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Rinoskopi anterior dan atau nasoendoskopi

dapat ditemukan:
 Sekret mukopurulen dari meatus medius
 Edema dan/atau hiperemis dan/atau polip di meatus
medius
 Ingus di belakang hidung
 Septum deviasi. Konka paradoks/ defleksi prosesus
unsinatus ke lateral
2. Dapat ditemukan bengkak dan nyeri tekan di pipi dan kelopak
mata bawah (pada sinus maksila
3. Dapat ditemukan bengkak dan nyeri di dahi dan kelopak mata
atau pada sinusitis frontal
4. Dapat ditemukan tanda komplikasi sinusitism berupa
 Edema/ hiperemis periorbita
 Diplopia
 Eftamoplegia
 Penurunan visus
 Tanda-tanda meningitis
4. Pemeriksaan 1. CT Scan sinus paranasal potongan koronal aksial soft tissue

penunjang setting ketebalan 3 mm tanpa kontras dilakukan jika :
2. Jika diperlukan pemeriksaan alergi; dapat dilakukan tes cukit
kulit dan pemeriksaan eosinofil darah tepi untuk menentukan
tipe inflamasi dan diagnosis faktor resiko rinitis alergi
3. Jika diperlukan pemeriksaan rinofaringolaringoskopi serat
optik sebagai pemeriksaan menilai Refluks Finding Score (RFS)
untuk menegakkan diagnois faktor resiko refluks
laringofaringeal (RLF)
5
4. Jika diperlukan dilakukan pemeriksaan kultur bakteri dan tes
resistensi dari sekret hidung
5. Bila terkait kecurigaan komplikasi, konsultasi ke bidang terkait
(mata/neurologi)
6. Bila terdapat tanda infeksi bakteri, dilakukan pemeriksaan laju
endap darah (LED) dan C-reactive protein (CRP)
5. Terapi 1. Non pembedahan – Medikamentosa Maksimal :

 Cuci hidung dengan larutan garam fisiologis (NaCl 0.9%)
 Steroid topikal intranasal
 Dekongestan, analgetik dan mukolitik
 Terapi medikamentosa terhadap faktor resiko yaitu
antihistamin dan steroid topikal intranasal untuk rinitis alergi
persisten sedang berat dan proton pump inhibitor untuk
refluks laringofaringeal
 Antibiotika jika terdapat 3 gejala dan tanda infeksi bakteri dari
5 kriteria berikut ini : ingus mukopurulen satu sisi, nyeri wajah
sati sisi, demam lebih dari 38OC, terdapat “daouble sickening” –
gejala yang memberat sesudah terjadi pemeriksaan, CRP dan
LED meningkat, dan atau seusai kultur resistensi.
 Antibiotika empirik: amoksisilin Klavulanat/ Sefalosporin/
Eritromisin/ Klaritromisin/ Azitromisin selama 7-14 hari
2. Pembedahan – Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF)

 Intranasal antrotomy (ICD 9CM : 22.2)
 Frontal Sinussetomy (ICD 9CM : 22.42)
 Ethmoidectomy (ICD 9CM : 22.63)
 Sphenoidectomy (ICD 9CM : 22.64)
3. Terapi selama 3 hari pasca operasi
 Antibiotika Intra vena
 Parasetamol atau nonsteroid anti-inlammatory drugs (NSAID)
intra vena
 Jika diperlukan Metilprednisolon dosis tinggi (3x125mg)
 Jika diperlukan Pseudoefedrin HCL oral
 Jika diperlukan Loratadin oral
 Jika diperlukan Asam Traneksamat intra vena
6. Edukasi 1. Menjelaskan tentang rencana pengobatan dan operasi

2. Pencegahan inflamasi berulang dengan melakukan
penatalaksanaan faktor resiko dan faktor lingkungan
6
PANDUAN PRAKTIK
KLINIK TELINGA,
HIDUNG DAN
TENGGOROK - BEDAH
KEPALA LEHER
(OTITIS MEDIA
SUPURATIF KRONIK
TIPE AMAN)

Tel (0341) 837666 / 837777, Fax (0341) 837444
LEMBAR PENGESAHAN

ii
PERATURAN DIREKTUR
TENTANG


tentang Kesehatan;
Kedokteran;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Peraturan ini.
3
Direktur,
4
Lampiran :
OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TIPE AMAN
1. Pengertian Otitis Media Supuratif Kronik Tipe Aman adalah radang kronik
(Definisi) telinga disertai perforasi membran timpani dan sekret liang
telinga yang berlangsung lebih dari 2 bulan, baik hilang timbul
maupun terus menerus tanpa disertai adanya kolesteatoma
2. Anamnesis  Riwayat keluar cairan telinga hilang timbul atau terus

menerus lebih dari 2 bulan, sekret yang keluar biasanya
tidak berbau
 Gangguan pendengaran
 Dapat disertai gangguan keseimbangan
 Nyeri telinga
 Tinitus
3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan otoskopi ditemukan :

 Perforasi membarn timpani berupa perforasi sentral, atau sub
total tanpa ada kolesteatoma
 Dapat disertai atau tanpa sekret
 Bila terdapat sekret dapat berupa :
o Warna : jernih, mukopurulen atau bercampur darah
o Jumlah : sedikit (tidak mengalir keluar liang telinga_
atau banyak (mengalir atau menempel pada bantal saat
tidur)
o Bau : tidak berbau atau berbau (karena adanya kuman
anaerob)
4. Pemeriksaan 1. Dapat dilakukan pemeriksaan otomikroskopik/otoendoskopi

penunjang 2. Pemeriksaan fungsi pendengaran :
 Pemeriksaan penala
 Audiometri nada murni
 Audiometri tutur dapat dilakukan terurama untuk
pemilihan sisi telinga yang dioperasi pada kasus bilateral
dengan perbedaan ambang dengar kurang 10 dB
 Brainstem Evoked Response Audiometry bila diperlukan
3. Dianjurkan High Resolution Computer Tomography mastoid
potongan aksial koronal tanpa kontras ketebalan 0.6mm. Foto
polos mastoid Schuller masih dapat dilakukan bila fasilitas CT
scan tidak tersedia
4. Dapat dilakukan kultur dan resistensi sekret telinga, yang
diambil di :
 Poliklinik : dengan bahan sekret liang telinga
 Saat operasi : dengan bahan sekret rongga mastoid
5. Dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tuba Eustachius
6. Pemeriksaan fungsi keseimbangan
7. Pemeriksaan fungsi saraf fasialis
8. Dapat dilakukan paper patch test
9. Dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi jaringan saat
operasi
5
10. Untuk persiapan operasi : disesuaikan dengan PPK
Tindakan operasi yang dilakukan
5. Terapi 1. Non pembedahan :

a. Hibdari air masuk ke dalam telinga
b. Cuci liang telinga
 NaCI 0,9%
 Asam asetat 2%
 Peroksida 3%
c. Antibiotika :
 Topikal tetes telinga Ofloksasin
 Sistemik : anti Pseudomonas sp (golongan Quinolon dan
Sefalosporin generasi IV)
2. Pembedahan : Timpanoplasti dengan atau tanpa mastoidektomi.
Menurut ICD 9 CM mencakup :
 Myringoplasty (Type I tympanoplasty) (19.4), Type II
tympanoplasty) (19.52), Type III tympanoplasty) (19.53)
 Ossiculoplasty (19.0)
 With or without simple mastoidectomy (20.41)
 Atticotomy (20.23)
3. Setelah operasi :
A. Antibiotika
a. Golongan Sefalosporin anti pseudomonas adalah
Sefalosporin generasi IV (dikenal sebagai
antipseudomonal), pilihannya : Cefepime atau Ceftazidim.
Antibiotik jenis ini juga merupakan pilihan untuk pasien
anak mengingat adanya kontra indikasi pemberian
antibiotic golongan Quinolon.
b. Pada kasus infeksi Methicillin-resistant Staphhylococcus
aureus : Sefalosporin generasi V, pilihannnya : Fetaroline
atau Ceftobiprol
c. Penggunaan Gentamisin dapat dilakukan pada kondisi :
i. Tidak tersedia obat lain yang tidak bersifat ototoksik
ii. Satu-satunya antibiotic yang sensitive terhadap kuman
hasil baikan sekret liang telinga yang diambil di
poliklinik maupun saat operasi
B. Pemberian analgetik diberikan pilihan golongan non-opioid
dan golongan opioid
6. Edukasi  Berobat segera bila batuk pilek

 Hindari air masuk ke dalam telinga
 Menyarankan operasi dengan tujuan menurunkan risiko
kekambuhan, mencegah komplikasi lebih lanjut (intra temporal
dan ekstra temporal) serta untuk perbaikan fungsi pendengaran
6
Foto Ruangan dan Alat Kesehatan
Poli (THT)Telinga, Hidung dan Tenggorok
Foto Ruang Poli THT

Foto Alat Kesehatan Poli THT
1. Lampu Kepala
2. Kanul Suction
3. Pinset Telinga
4. Pinset Hidung
5. Kaca Laring
6. Kaca Rinoskopi Posterior
7. Pemilik Kapas
8. Ekstraktor Cerumen
9. Otoskop
10. Spatula lidah
11. Spekulum Hidung

All Pelayanan THT Dikirim Ke BPJS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

All Pelayanan THT Dikirim Ke BPJS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT BEN MARI

LULUS TINGKAT PARIPURNA AKREDITASI RS VERSI 2012

Dengan ini menerangkan bahwa :

Malang, 24 Desember 2022

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS

SURAT rzrN PRAKTIK (SIP) DOKTER /DOKTER GlGl

NOMOR : 503.21 546.2/KAB/DS/XI 112020

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/PerD#2011 tentang

dr. Hendro Dwi Purwanto" Sp.THT-KL

Tempat / Tgl. Lahir Lamongan, 09 Mei 1974

STR berlaku sampai dengan 09 Mei 2023

Alamat Tempat Praktik RS Ben Mari

KEPALA DINAS KESEHATAN

ina Tk.l- lv/b

Ketua Komite Medis

(dr. Sutrisno, Sp.OG(K).)

Direktur Rumah Sakit Ben Mari,

MENGINGAT 1 Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

Malang, 01 Desember 2022

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROK-

Nama : dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL.

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :

Malang, 01 Desember 2022

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS

RUMAH SAKIT BEN MARI

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT BEN MARI

KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL Pembuat Dokumen 01-12-2022

Dr. dr. Sutrisno Sp.OG (K) Authorized Person 01-12-2022

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS . Direktur 01-12-2022

Direktur Rumah Sakit Ben Mari,

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS.

1. Pengertian Tonsilitis Kronik adalah peradangan kronik dari tonsil sebagai

Peradangan kronik ini dapat mengakibatkan pembesaran tonsil

2. Anamnesis A. Kelakuan local

3. Pemeriksaan Fisik 1. Pembesaran tonsil

5. Terapi 1. Non pembedahan :

6. Edukasi 1. Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang timbul

RUMAH SAKIT BEN MARI

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT BEN MARI

KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL Pembuat Dokumen 01-12-2022

Dr. dr. Sutrisno Sp.OG (K) Authorized Person 01-12-2022

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS . Direktur 01-12-2022

Direktur Rumah Sakit Ben Mari,

Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS.

1. Pengertian Sinusitis atau Rinosinusitis kronik merupakan inflamasi mukosa

2. Anamnesis A. Gejala Utama

3. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan Rinoskopi anterior dan atau nasoendoskopi

4. Pemeriksaan 1. CT Scan sinus paranasal potongan koronal aksial soft tissue

5. Terapi 1. Non pembedahan – Medikamentosa Maksimal :

2. Pembedahan – Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BSEF)

6. Edukasi 1. Menjelaskan tentang rencana pengobatan dan operasi

RUMAH SAKIT BEN MARI

PENGESAHAN DOKUMEN RUMAH SAKIT BEN MARI

KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL

dr. Hendro Dwi Purwanto, Sp.THT-KL Pembuat Dokumen 01-12-2022

Dr. dr. Sutrisno Sp.OG (K) Authorized Person 01-12-2022

dr. Iqbal Sayyidil Affan Purba, M.MRS . Direktur 01-12-2022