DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RS TNI AD BHIRAWA BHAKTI MALANG

JL. PANGLIMA SUDIRMAN D9-A

SURAT PERSETUJUHAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................

Umur : ............................................ Tahun / Bulan

Pangkat / NRP : .......................................................................................................

Kesatuan : .......................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)

Alamat : ........................................................................................................

KTP / SIM / KSK / Paspor : ........................................................................................................

Bertindak untuk Diri Sendiri Istri Suami

Anak Orang Tua Wali/Kurator/Teman

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya memberikan persetujuan dilakukan dirawat inap di RSIA
Rumkitban 05.08.02 Malang serta setuju untuk :

1 Memberikan keterangan tentang riwayat penyakit dan kesehatannya

2 Menjalani pemeriksaan fisik

Menjalani pemeriksaan penunjang

3
Mendapatkan tindakan medis non operatif sertavtindakan perawatan yang dibutuhkan terkait
4 dengan perawatan pasien

5 Memenuhi semua persyaratan administrasi yang diperlukan

6 Mentaati seluruh peraturan yang ditetapkan RS TNI AD Bhirawa Bhakti Malang

Bersedia mengganti peralatan yang hilang (peralatan makan, minum, sprei, selimut dan lain-lain
7
yang terdaftar dalam ruang rawat inap pasien) akibat kelalaian pasien dan keluarga.

Nama pasien :..........................................................................................................

Tanggal lahir/umur :...........................................Tahun/Bulan
Pangkat / NRP :..........................................................................................................
Kesatuan :..........................................................................................................
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Alamat :..........................................................................................................
Nomor Rekam Medis :..........................................................................................................
Hak kelas perawatan : I / II / III **)
Kelas perawatan yang diinginkan: VIP / I / II **) bersedia menanggung biaya apabila naik kelas
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga.
Petugas Malang, ................./................/.................
Rumah Sakit TNI AD Bhirawa Bhakti Malang Pemberi Persetujuan

(...........................................................) (..........................................................)
Nama Terang Nama Terang

RM / OO2/ RI