PEMERINTAH KABUPATEN LAMANDAU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Trans Kalimantan KM. 04 Nanga Bulik – 74162

Nanga Bulik, ..................................

Nomor : ...................................
Lampiran : Satu set
Hal : Penagihan Biaya Perawatan dan Pengobatan
a.n. Sdr/i ............................................, .... tahun

Yth. Kepada PT. Jasa Raharja (Persero)

Cabang Kalimantan Tengah
Jalan RTA. Milono No. 18
Palangka Raya

Dengan ini kami ajukan penagihan biaya perawatan dan pengobatan korban
kecelakaan lalu lintas sebagai berikut :
Nomor surat jaminan : PP/R/........../2018, tanggal ............................
Nama/umur/jenis kelamin : ..........................................., .....tahun, laki-laki / perempuan
Alamat : ..............................................................................................
Tanggal perawatan : ............................. s.d .............................
Total biaya ditagihkan : Rp.......................
(terbilang .............................................................................. )

Pembayaran dana santunan biaya perawatan dan pengobatan agar ditujukan ke

rekening giro kami :
Nomor : 223201000182300 Bank BRI
Atas nama : BLUD RSUD Lamandau

Adapun pegawai yang kami tugaskan untuk pengirisan tagihan ini adalah :
Nama : Muhammad Rahmanto
Jabatan : Bendahara Penerimaan Rumah Sakit Umum Daerah Lamandau
Tempat/Tgl Lahir : Barambai/ 08-02-1988
Nomor KTP/NIK : 6209010802880001

Bersama ini kami lampirkan persyaratan penagihan yang terdiri dari:

1. Formulir Keterangan Kesehatan Korban Akibat Kecelakaan.
2. Asli Kuitansi biaya perawatan dan pengobatan berikut lampiran perinciannya
3. Surat Pernyataan dan Pemberian Kuasa dari pihak korban berikut lampiran
fotokopi bukti identitas diri penandatangan dan dokumen pendukung lainnya.
4. KTP Petugas kami tersebut di atas.

Kiranya penagihan ini dapat segera diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku
dan atas kerja sama Saudara kami ucapkan terima kasih.

RSUD Lamandau

dr. Jozeb HF Rumouw, M.Si

Plt. Direktur RSUD Lamandau,