Tasikmalaya, 20 September 2018

Nomor : ...................................... Kepada Yth,

Lampiran : Satu berkas Direktur RS. Islam Hj Siti Muniroh
Perihal : Permohonan Kerjasama Rujukan Pasien Di
Tempat
Rehabilitasi Medik

Assalamualaikum, Wr.wb

Disampaikan dengan hormat dalam upaya peningkatan pelayanan pasien Rawat jalan dan
Rawat Inap Rehabilitasi Medik, RSU Syifa Medina bermaksud mengajukan permohonan kerjasama
(MOU) mengenai rujukan dari Dokter ahli Penyakit Syaraf dan Dokter Ahli Penyakit Dalam yang ada
di RS. Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya untuk pemeriksaan Fisioterafinya ke RSU Syifa Medina.

Sehubungan dengan hal tersebut besar harapan kami, RSU Syifa Medina & RS. Islam Hj Siti
Muniroh bisa bekerjasama dengan baik.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
mengucapkan banyak terima kasih.

Direktur RSU Syifa Medina

( dr. Teguh Agus Santoso, MKKK )

Direktur
 PERJANJIAN KERJASAMA
RSU SYIFA MEDINA
DAN
RS. ISLAM HJ SITI MUNIROH
TENTANG
RUJUKAN PASIEN REHABILITASI MEDIK DARI
DOKTER AHLI PENYAKIT SYARAF DAN DOKTER AHLI PENYAKIT DALAM
DI RS ISLAM HJ SITI MUNIROH

Nomor : ………………………….
Nomor: ………………………….

Pada hari ini ………tanggal………bulan…………..tahun…………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dr. Teguh Agus Santoso, MKKK
: Direktur RSY Syifa Medina yang diangkat
berdasarkan Keptusuan Walikota Tasikmalaya
Nomor 821.2/Kep.119-BKD/2016 tanggal 29
Februari 2016, yang berkedudukan dan berkantor di
Jalan bantar no 15 A Taikmalaya, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama RSU Syifa Medina,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

Dr. H. Asep Hidayat Surdjo, Sp.A.M.Kes
: Direktur Pelaksana Rs Islam Hj Siti Muniroh yang
diangkat berdasarkan surat keputusan Yayasan RS
Islam Hj Siti Muniroh nomor 16 /SK/KP-
YARSI/XI/2017, yang berkedudukan dan berkantor di
jalan Tamansari Gobras no 228 Tasikmalaya, dalam
hal ini bertindak dan atas nama RS. Islam Hj Siti
Muniroh, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Secara bersama-sama untuk selanjutnya disebut sebagai “PARA PIHAK” yang menerangkan terlebih
dahulu hal-hal sebagai berikut :

Paraf 1 Paraf 2
 a. Bahwa PIHAK KESATU berkeinginan agar PIHAK KEDUA bisa bekerjasama untuk memberikan
rujukan kepada pasien yang membutuhkan perawatan Rehabilitasi Medik baik Rawat Jalan
maupun Rawat Inap.
b. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia memberikan rujukan pasien Rehabilitasi Medik tersebut
melalui Dokter Ahli Penyakit Dalam atau Dokter Ahli Penyakit Syaraf.
c. Bahwa PIHAK KESATU akan memberikan fasilitas perawatan untuk pasien Rehabilitasi Medik
yang dirujuk darI PIHAK KEDUA.
d. Bahwa PARA PIHAK sepakat rujukan tersebut bisa dibuat untuk pasien umum maupun
peserta BPJS.

Berdasarkan pertimbangan – pertimbangan diatas, maka PARA PIHAK sepakat untuk mengikatkan
diri dalam Perjanjian Kerjasama tentang alur Rujukan pasien Rehabilitasi Medik yang selanjutnya
disebut “Perjanjian”

Pasal 1
PENGERTIAN

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan :

(I) RSU Syifa Medina adalah Organisasi media pelayanan yang bergerak dalam bidang jasa
kesehatan yang melayani pasien IGD, Rawat Jalan & Rawat Inap.
(II) Rehabilitasi Medik adalah pelayanan kesehatan terpadu bagi penderita dengan gangguan
fisik dan fungsi organ tubuh yang menyebabkan keterbatasan fungsional maupun
kecacatan dengan menggunakan alat terafi yang modern berdasarkan ilmu kedokteran
Fisik Dan Rehabilitasi Medik.
(III) Rehabilitasi Medik meliputi penanganan :
- Musculosceletal Rehabilitation
- Neuromuscular Rehab
- THT Rehabilitation
- Geriartri Rehabilitation ( usia > 60 tahun )
- Cardiorespiration Rehabilitation
- Obgyn Rehabilitation
(IV) Surat Rujukan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.
(V) Pasien penerima Rujukan adalah pasien umum dan peserta BPJS.

Paraf 1 Paraf 2
 Pasal 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang Lingkup Perjanjian ini meliputi :

(I) Pasien Rawat Jalan ( Umum dan BPJS )

(II) Pasien Rawat Inap ( Umum dan BPJS)

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN RUJUKAN

Syarat dan Ketentuan Prosedur sebagai berikut :

(i) Pasien penerima Rujukan harus memenuhi kelengkapan administrasi untuk diserahkan
kepada PIHAK KESATU
(ii) Kelengkapan Administrasi meliputi :
- Pasien Umum : ( copy KTP, surat Rujukan Dokter )
- Pasien BPJS : ( copy KTP, BPJS, Rujukan Dokter dan SEP Rumah Sakit )
(iii) Batas Waktu penyerahan berkas Administrasi untuk Rawat Jalan 1x24 jam dan untuk
Rawat Inap 2x24jam

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(I) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) Tahun terhitung sejak
tanggal/bln/thn…sampai dengan tgl/bln/thn….
(II) Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang perjanjian ini maka secara otomatis
perjanjian ini akan tetap mengikat ke dua belah pihak.
(III) Apabila salah satu pihak akan memberhentikan perjanjian ini maka pihak tersebut harus
membuar surat permohonan.

Paraf 1 Paraf 2
 Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila di kemudian hari terjadi perbedaan pendapat atau perselisihan dalam penafsiran
atau pelaksanaan syarat – syarat dan atau ketentuan dalam perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat
menyelesaikan dengan cara Musyawarah Mufakat.

Pasal 6
PEMBERITAHUAN

Untuk Surat Menyurat secara tertulis bisa disampaikan secara langsung melalui faksmile dan
dialamatkan kepada :

PIHAK KESATU : RSU SYIFA MEDINA

JLN. BANTAR NO 15 A TASIKMALAYA
TELP. (0265) 332334, FAX (0265) 331232
E-MAIL ( rsu.syifamedina@gmail.com )
Facebook ( Rs Syifa Medina )
Twitter ( @rsusyifamedina)

PIHAK KEDUA : RS ISLAM HJ SITI MUNIROH

JLN. TAMANSARI GOBRAS NO 228
TASIKMALAYA
TELP (0265) 323868 FAX (0265) 327630

Pasal 7
PENUTUP

Hal – hal yang mengatur dalam perjanjian ini akan dirundingkan kembali dengan PARA PIHAK
dan perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 bermateri cukup dan memiliki kekuatan huku yang sama.

Paraf 1 Paraf 2
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Dr. Teguh Agus Santoso, MKKK Dr. H. Asep Hidayat Surdjo, Sp.A.M.Kes
Direktur Direktur

Paraf 1 Paraf 2