PERJANJIAN KERJASAMA

UPZIS – LAZISNU RANTING KEBONAGUNG

DENGAN
RUMAH SAKIT RAHMAN RAHIM
Nomor : 05/LAZISNU.KBA/I/2022
Nomor : 006/PKS.DIR/RSRR/I/2022

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN BAGI KAUM DHU’AFA DAN ANAK YATIM BESERTA
PENGURUS NAHDLATUL ULAMA RANTING KEBONAGUNG NON BPJS

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua puluh sembilan bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : SONI SUHARSONO

Alamat : Perum Dian Regency Anugrah VII No. 5 RT. 60 RW. 14 Dsn. Saimbang, Ds.
Kebonagung Kecamatan Sukodono Sidoarjo
Jabatan : Ketua UPZIS - LAZISNU Ranting Kebonagung
berdasarkan Surat Keputusan UPZIS LAZISNU MWC NU SUKODONO nomor : 065/LAZISNU-
MWC.NU/SK/XII/2021 tanggal 6 Desember 2021 tentang Pengesahan dan Pemberian Izin
Operasional Kepada Unit Pengelola Zakat, infaq dan Shadaqah Nahdlatul Ulama Ranting
Kebonagung dengan masa khidmat 2021 – 2026, dalam hal ini bertindak untuk dan atas jabatannya
serta sah mewakili UPZIS - LAZISNU Ranting Kebonagung selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU

II. Nama : dr. Rendra Eko Febrianto, MM.

Alamat : Jl. Raya Saimbang Kebonagung, Sukodono, Sidoarjo
Jabatan : Direktur
berdasarkan Surat Keputusan Yayasan Rochman Rochim Nomor 06/YRR/VIII/2020 tanggal 10
Agustus 2020 yang berkedudukan di jl. Raya Saimbang, Kebonagung, Sukodono, Sidoarjo, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas jabatannya serta sah mewakili RS. Rahman Rahim selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama - sama disebut PARA PIHAK dan
masing-masing disebut PIHAK, bersepakat untuk bekerjasama dan mengikatkan diri dalam Perjanjian
Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan :

1. Jaminan Layanan Kesehatan adalah suatu tata cara pelaksanaan program Jaminan Layanan
Kesehatan bagi Peserta Layanan Kesehatan diluar Jaminan Kesehatan Nasional atau asuransi
lainnya;
2. Pemberi Pelayanan Kesehatan Rujukan adalah Rumah Sakit Rahman Rahim Desa Kebonagung
yang bekerjasama;
3. Pelayanan Kesehatan,yang diberikan adalah bersifat kuratif (Pengobatan) rawat jalan dengan
dokter Umum dan standart obat sesuai dengan kebijakan yang telah ditentukan RS. Rahman
 Rahim, untuk (rawat inap) hanya di tanggung biaya sewa kamar, setara kelas 3 (tiga) beserta biaya
administrasi.
4. Peserta Jaminan Layanan Kesehatan adalah kaum dhu’afa dan anak yatim beserta pengurus
Nahdlatul Ulama Ranting Kebonagung dilingkungan Desa Kebonagung yang telah mendapatkan
Surat Jaminan Pelayanan berupa surat rekomendasi pelayanan (Kartu pengobatan).

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Maksud dari Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar PARA PIHAK dalam memberikan
Pelayanan Kesehatan kepada kaum dhu’afa dan anak yatim beserta pengurus Nahdlatul Ulama
Ranting Kebonagung selama masih ada ikatan perjanjian kerjasama PARA PIHAK;
2. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-
baiknya kepada Peserta Jaminan Kesehatan selama masih ada ikatan perjanjian kerjasama PARA
PIHAK.

BAB III
OBYEK PERJANJIAN
Pasal 3

1. Obyek Perjanjian Kerjasama ini bersifat kuratif (Pengobatan) rawat jalan dengan dokter
Umum dan standart obat sesuai dengan kebijakan yang telah ditentukan RS. Rahman Rahim
beserta biaya administrasi, untuk (rawat inap) hanya di tanggung biaya sewa kamar, setara
kelas 3 (tiga) beserta biaya administrasi, bagi peserta Program Jaminan Layanan Kesehatan
yang tidak memiliki Jaminan Kesehatan Nasional atau asuransi lainnya;
2. Dalam hal Pelayanan Kesehatan yang bersifat kuratif (Pengobatan) rawat jalan segala biaya
menjadi tanggungan oleh PIHAK KEDUA;
3. Dalam kondisi khusus (rawat inap) pasien non tindakan dapat di tanggung oleh PIHAK
KEDUA dalam hal biaya administrasi dan biaya kamar setara kelas 3 (tiga);
4. Untuk pasien kondisi khusus (rawat inap) pasien non tindakan diluar biaya administrasi dan
biaya kamar menjadi tanggungan oleh pihak pasien.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Bagian Kesatu Hak dan Kewajiban Pihak Kesatu
Pasal 4

1. PIHAK KESATU mempunyai hak :

a. Menerima laporan biaya pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA;
b.Menerima usul/keluhan dari PIHAK KEDUA sehubungan penyelenggaraan Program
Layanan Kesehatan dalam upaya peningkatan pelayanan;
c. Menerima dokumentasi foto pasien ketika berobat sebagai bahan laporan.

2. PIHAK KESATU berkewajiban :

a. Menerbitkan Surat Jaminan Pelayanan yang berupa Rekomendasi Pelayanan (Kartu
pengobatan dan dilampiri KTP/KK pasien) kepada Peserta Jaminan Kesehatan
b. Menerbitkan kwitansi donasi sebagai bukti biaya layanan kesehatan;
c. Melakukan sosialisasi kepada Peserta Jaminan Layanan Kesehatan tentang pelayanan
kesehatan;
d. Memfasilitasi perbedaan pendapat/perselisihan dengan PIHAK KEDUA;
e. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan
oleh PIHAK KEDUA.
 Bagian Kedua Hak dan Kewajiban Pihak Kedua
Pasal 5

1. PIHAK KEDUA mempunyai hak :

a. Mengajukan usul/keluhan sehubungan penyelenggaraan program Layanan Kesehatan dalam
upaya peningkatan pelayanan kepada PIHAK KESATU;
b. Meminta tambahan persyaratan berupa data (Kartu pengobatan dan dilampiri KTP/KK
pasien) kepada Peserta Jaminan Layanan Kesehatan.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan Pelayanan Kesehatan bersifat kuratif (Pengobatan) rawat jalan dengan dokter
Umum dan standart obat sesuai dengan kebijakan yang telah ditentukan RS. Rahman Rahim
beserta biaya administrasi, untuk (rawat inap) hanya di tanggung biaya sewa kamar dan
setara kelas 3 (tiga);
b. Mengajukan klaim / tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta
Jaminan Layanan Kesehatan;
c. Memberikan laporan pelayanan kesehatan peserta Jaminan Layanan Kesehatan kepada
PIHAK KESATU, paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;

BAB V
JANGKA WAKTU
Pasal 6

Perjanjian Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak di mulai bulan Maret 2022 s/d
Februari 2023 dan bisa diperpanjang lagi dengan kesepakatan PARA PIHAK.

BAB VI
BERAKHIRNYA KERJASAMA
Pasal 7

1. Perjanjian Kerjasama ini berakhir, apabila :

a. Berakhirnya masa perjanjian;
b. Salah satu PIHAK tidak melaksanakan dan/atau melanggar ketentuan perjanjian.
2. Dengan berakhirnya atau diakhirinya Perjanjian Kerjasama ini, maka PARA PIHAK harus
menyelesaikan segala hal yang masih menjadi kewajiban sebagai akibat dari pelaksanaan
Perjanjian Kerjasama ini.

BAB VII
PENUTUP
Pasal 8

1. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama ini, dibuat dalam
rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk masing-
masing PIHAK.
2. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas
persetujuan PARA PIHAK.
3. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan PARA
PIHAK.
 Demikian perjanjian ini diketahui oleh PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.
Dibuat dan ditandatangani di Sidoarjo.

Pada tanggal 29 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

(dr. Rendra Eko Febrianto, MM.) (SONI SUHARSONO)

Mengetahui,

Ketua Tanfidziah Ketua Rais Syuriah

Ranting NU Kebonagung Ranting NU Kebonagung

( M. IMAM MAHFUDI, S.Pd I ) ( H. SUTOMO ZAINUDDIN )

Kepala Desa Kebonagung

( H. AHMAD AWALUDIN )