PERJANJIAN KERJASAMA

FKTP PUSKESMAS KARANGNONGKO DENGAN

PRAKTEK MANDIRI BIDAN TRI HASTUTI Amd. Keb
TENTANG PELAYANAN KEBIDANAN BAGI PESERTA
BPJS KESEHATAN

NOMOR :
NOMOR ;

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
Klaten, pada Tanggal Enam belas September Dua Ribu Dua Puluh Dua dan antara :

1. PUSKESMAS KARANGNONGKO selaku FKTP yang berkedudukan dan berkantor di

Jln. Raya Karangnongko, Kabupaten Klaten dalam hal ini bertindak sebagai FKTP
Puskesmas Karangnongko, selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA “

2. TRI HASTUTI Amd. Keb, selaku Praktek Mandiri Bidan yang berkedudukan dan praktek
Mandiri di Krajan Banyuaeng Karangnongko Klaten
praktek mandiri dengan Surat Ijin Praktek Bidan Nomor : 404b/2/SIPB_33.10/III/2018/
selanjutnya disebut “ PIHAK KEDUA “

Selanjutnya PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama PARA PIHAK
dan masing-masing PIHAK sepakat untuk menandatangani perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

Peserta adalah setiap orang yang memiliki Kartu BPJS Kesehatan, Kartu Sehat, dan
Jamkesmas yang terdaftar di FKTP PIHAK PERTAMA.

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik (primer) meliputi pelayanan umum.

Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan bersifat non
spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertama….keperluan observasi, diagnosis,
pengobatan, dan/atau pelayanan umum.

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapatkan data dari informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
( termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta ) yang
dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMA.
b. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta
c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah
kunjungan speserta, jumlah rujukan dan diagnose sesuai dengan laporan IV, untuk
laporan pelayanan rawat jalan tingkat spertama.
d. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan PIHAK
KEDUA
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA.
a. Menyampaikan kepada setiap peserta yang terdaftar di FKTP PIHAK PERTAMA
yang memerlukan pelayanan kebidanan, untuk melakukan pemeriksaan di tempat
PIHAK KEDUA.
b. Membayar biaya pelayanan kesehatan peserta yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
3. Hak PIHAK KEDUA.
a. Memperoleh informasi stentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada
peserta.
b. Memperoleh format pencatatan pelaporan.
 c. Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta.
d. Memperoleh daftar Faskes Rujukan yang ditunjuk atau bekerjasama dengan Badan
Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Memberikan data dan informasi tentang daftar sumber daya manusia dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA serta informasi lain tentang pelayanan kepada Peserta
(( termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan peserta ) yang
dianggap perlu;
b. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang
dilaksanakan PIHAK PERTAMA;
c. Memberikan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan pada fasilitas gawat darurat
kepada peserta sesuai standar kompetensi profesi bidan;
d. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan;
e. Memberitahukan secara tertulis dalam hal terjadi perubahan ketersediaan tenaga
yang mempengaruhi kapasitas layanan FKTP;
5. Formulir pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah Formulir baku yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA dan disertakan
sebagai salah satu syarat dalam pengajuan Klaim / Tagihan atas biaya pelayanan
kesehatan;
6. Bidan Praktek Mandiri adalah Praktek Bidan Swasta Perorangan yang melaksanakan
asuhan kebidanan sesuai standar profesi bidan.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian ini adalah adanya kesepakatan PARA PIHAK untuk melakukan
kerjasama dalam penyediaan layanan kesehatan ibu hamil bagi peserta dengan syarat
dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan
kesehatan bagi peserta.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

1. Ruang Lingkup Kerjasama adalah meliputi pelayanan kebidanan dan persalinan.

2. Prosedur :
a. Peserta BPJS Kesehatan datang kepada PIHAK KEDUA dengan menunjukkan
Kartu peserta BPJS ( Kartu BPJS Kesehatan, Kartu Sehat, ASKES, dan
JAMKESMAS masih berlaku) dan terdaftar di FKTP PIHAK PERTAMA.
b. PIHAK KEDUA memverifikasi apakah pesefrta terdaftar di FKTP PIHAK
PERTAMA, bila meragukan bisa langsung menghubungi PIHAK PERTAMA
untuk konfirmasi kepesertaan.
c. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kebidanan sesuai kebutuhan peserta.

PASAL 4
BIAYA PELAYANAN

Besaran Biaya Pelayanan yang dilakukan PIHAK KEDUA adalah sesuai yang disepakati
bersama.
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN
Biaya dan tata carapembayaran pelayanan sebagaimana pada lampiran II perjanjian ini.

PASAL 7
 JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal dua bulan Januari Tahun Dua ribu Dua
puluh Tiga dan berakhir pada tanggal Tiga puluh satu bulan Desember Tahun Dua ribu
Dua PuluhTiga.
2. Selambat-lambatnya 3 ( Tiga) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian PARA
PIHAK sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini.
3. Sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini, PIHAK PERTAMA akan melakukan
penilaian kembali PIHAK KEDUA tentang sbb :
a. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;
b. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian;
c. Kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 8
EVALUASI DAN SPENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PARA PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan perjanjian

kerjasama ini secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : Rate kunjungan dan rasio rujukan;
3. Sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan disampaikan hasil evaluasi dan
penilaian disertai rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 9
MONITORING DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan monitoring dan pengendalian PARA PIHAK secara langsung
atau dengan menunjuk pihak lain dapat melakukan monitoring terhadap pengelola
Jaminan kesehtan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan.
2. Apabila ternyata dalam pengelolaan jaminan kesehatan, ditemukan penyimpangan
terhadap perjanjian yang dilakukan oleh PARA PIHAK, maka PARA PIHAK dapat
menyampaikan pendapat, menegur secaratertulis sebanyak-banyaknya 3 (tiga) kali
dengan tenggang waktu 7(tujuh) hari kerja.
3. Setelah melakukan teguran secara tertulis 3 (tiga) kali sebagimana dimaksud dalam
ayat (2) pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PARA PIHAK, maka
PARA PIHAK akan meninjau kembali perjanjian ini.

PASAL 10
SANGSI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak melayani peserta sesuai kewajibannya;
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan peserta sesuai dengan
haknya;
c. Melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
2. Sebagaimana ayat (1), akan diberikan teguran tertulis yang akan disampaikan PIHAK
PERTAMA pada PIHAK KEDUA sesuai maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggan g waktu
masing-masing surat peringatan atau teguran tertulis minimal 7(tujuh) hari kerja.
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini apabila ternyata dikemudian
hari tidak ada tanggapan atau perbaikan setelah adanya teguran sebanyak maksimal
3(tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) pasal ini.
4. Dalam hal salah satu PIHAK diketahui menyalahgunakan wewenang dengan melakukan
kegiatan moral hazard atau fraud sehingga terbukti merugikan PIHAK lainnya, maka
PIHAK yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan
kerugian yang terjadi dan PIHAK yang dirugikan dapat membatalkan perjanjian ini
secara sepihak.
5. Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) pasal ini
dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana tertuang pada pasal.
6. Pengakhiran perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAK dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing yang masih ada kepada PIHAK lainnya.

PASAL 11
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini dapat diakhiri oleh PARA PIHAK sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian, apabila :
a. Salah satu PIHAK tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebih ketentuan
yang diatur dalam perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau tidak berusaha untuk
memperbaikinya setelah menerima surat peringatan atau teguran tertulis.
b. Ijin Usaha atau Operasional PIHAK PERTAMA atau Ijin Praktek PIHAK KEDUA
dicabut oleh pemerintah atau Asosiasi Profesi. Pengakhiran berlaku efektif sejak Ijin
Usaha atau Operasional atau Ijin Praktek yang bersangkutan oleh pemerintah atau
asosiasi profesi;
c. Perjanjian PIHAK PERTAMA melakukan merger, dinyatakan bangkrut atau dalam
keadaan likuidasi maka pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disyahkannya
pelaksanaan merger, bangkrut atau likuidasi.
d. Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
sebelum berakhirnya jangka waktu perjanjian, PIHAK KEDUA wajib memberikan
pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai maksudnya tersebut
sekurang-kurangnya 3(tiga) bulan sebelumnya.
2. Berakhirnya perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban PARA PIHAK yang
telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesainya hak dan kewajibannya tersebut.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa ( selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya di luar kemampuan, kesalahan, atau kekuasaan PARA
PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan
ataus terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam perjanjian ini. Force Majeure
tersebut meliputi banjir, wabah, perang, (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
perjanjian ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK Lainnya.
3. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat
terjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.

PASAL 13
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.
2. Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui pengadilan di Surakarta.
 PASAL 14
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat menyurat dan pemberitahuan dalam menyikapi perjanjian ini dilakukan
secara tertulis dan disampaikan secara langsung dan atau melalui Pos kepada :
PIHAK PERTAMA :
FKTP PUSKESMAS KARANGNONGKO
Alamat : Karangnongko, Klaten

PIHAK KEDUA :
TRI HASTUTI Amd. Keb
Alamat : Krajan Banyuaeng Karangnongko, Klaten
No.Telp.HP. 081328733111

PASAL 15
LAIN – LAIN

1. Pengalihan hak dan kewajiban hak dalam perjanjian ini tidak diperbolehkan, baik
sebagian maupun seluruhnya kepada PIHAk lain, kecuali dilakukan berdasarkan
persetujuan tertulis.
2. Perubahan perjanjian ini tidak dapat dirubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu
perjanjian perubahan atau tambahan ( addendum atau amandemen) yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
3. Batasan tanggung jawab PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas fasilitas dan
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada peserta dan terhadap kerugian
maupun tuntutan yang diajukan oleh peserta.
4. Semua lampiran yang disebit dan dilampirkan pada perjanjian ini merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
5. Perjanjian ini dibuat dalam rangap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya diatas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

drg.RITA KUSUMAWATI, M.P.H Tri Hastuti Amd. Keb

KEPALA PUSKESMAS KRANGNONGKO PRAKTEK MANDIRI BIDAN
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1. Perserta menunjukkan kartu peserta yang masih aktif di FKTP PIHAK PERTAMA
( proses administrasi) ;
2. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;
3. Faskes melakukan pelayanan persalinan dan pelayanan penunjang atau pemberian
tindakan dan atau obat;
4. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada
lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing
Faskes;
5. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakukan ;
6. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;
7. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun
tindakan spesialis atau sub-spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes
Tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke Faskes Tingkat Lanjutan yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;
8. Surat Rujukan berlaku untuk periode untuk 1 (satu) bulan sejak tanggal rujukan
diterbitkan.
Surat Rujukan disediakan oleh masing-masing faskes dengan format sesuai ketentuan
PIHAK PERTAMA;
9. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan di dalam aplikasi pelayanan Faskes
Tingkat pertama.

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

Paket Persalinan per vaginam normal adalah sesuai dengan kesepakatan (tarif bidan), dimana
besar biaya persalinan ditanggung BPJS ke peserta adalah Rp. 700.000,- belum dipotong
administrasi FKTP sebesar 10%.

TATA CARA PEMBAYARAN

Pengajuan Klaim dari Bidan Praktek mandiri jejaring Fasilitas Kesehatan Rawat Jalan Tingkat
pertama diajukan kepada Badan Pengelola Jaminan Sosial Kesehatan yang dilakukan oleh
Faskes Tingkat pertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan
kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi
sebagai berikut :

1. Foto copy Kartu BPJS ( BPJS Kesehatan,ASKES Sosial,JAMKESMAS)

2. Foto copy KTP dan KK
3. Surat Keterangan Lahir dari Bidan
4. Resume medic (formulir 7)
5. Partograf ditandatangani bidan
6. Foto copy Buku KIA halaman 14 -22 ( ibu hamil,bersalin dan nifas) dan halaman 49
( neonatus )
7. Surat Bukti Perawatan (formulir 2)
8. Rekap total tagihan (formulir 12)
9. Kuitansi bermaterai total tagihan (FKTP kepada BPJS) poin 8
10. Kuitansi bermaterai tanda terima dari FKTP ke masing-masing bidan jejaring
11. Formulir pengajuan klaim (FPK) output aplikasi p-care rangkap 3
12. Surat pernyataan sudah tidak ada klaim (klaim dikumpulkan lengkap tidak ada susulan)
13. Berita Acara Serah terima Klaim rangkap 3 (format dari BPJS)
14. Berita Acara apabila ada keterlambatan Klaim