1

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DOKTER FAISAL LUBIS,MPH
( DOKTER KELUARGA BPJS KESEHATAN )
DENGAN
LABORATORIUM KLINIK BIO MEDIS

TENTANG
PELAYANAN LABORATORIUM BAGI PESERTA BPJS
KESEHATAN

NOMOR : 001 / I / PKS-L / 2015

Pada hari ini, Senin Tanggal 06 Januari 2015. Yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Dr.Faisal Lubis, MPH
Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Keluarga yang ditunjuk oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Kesehatan ( BPJS Kesehatan ) Cabang Pontianak
melalui surat perjanjian NO.370/KTR/XIII-02/1214 yang melakukan Praktek
Dokter Umum di Jln.Veteran no.3 Pontianak, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA
2. Indrawati BSc
Dalam hal ini bertindak atas nama Pimpinan Laboratorium Klinik Bio Medis
yang berkedudukan di Jln. Gajah Mada no.75C Pontianak, dengan
NO.LA.01.04.3.5092 selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat mengadakan

PERJANJIAN KERJA SAMA dalam hal pemeriksaan laboratorium kesehatan bagi
peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut “
Perjanjian “ dengan syarat – syarat dan ketentuan sebagai mana di atur dalam pasal –
pasal berikut

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 2

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan dari dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan
kerja sama antara para pihak dalam memberikan pelayanan kesehatan berupa
pemeriksaan laboratorium kesehatan kepada peserta BPJS Kesehatan
2. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukan PIHAK PERTAMA untuk bertindak sebagai penyedia pelayanan
berupa pemeriksaan laboratorium kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan sesuai
surat pengantar yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA dengan syarat dan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang lingkup pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA, adalah berupa
pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan
yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA sesuai dengan surat pengantar yang
dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA
2. Jenis pemeriksaan laboratorium kesehatan yang dimaksud dalam ayat (1) pasal
ini adalah sebagai berikut :
a. Darah rutin
b. Urine rutin
c. Faeces Rutin
d. Malaria
e. Gula darah sewaktu
f. Laju Endap Darah
g. Apus Darah Tepi
h. Golongan Darah

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 3

3. Apabila peserta BPJS Kesehatan menginginkan jenis pemeriksaan lainnya diluar

yang diatur dalam ayat ( 2 ) pasal ini, maka biaya pemeriksaannya sepenuhnya
merupakan tanggung jawab peserta tersebut
4. Prosedur pemeriksaan laboratorium kesehatan oleh PIHAK KEDUA
sebagaimana tercantum pada ayat 1 pasal 2 diatas, diatur dalam lampiran
perjanjian ini dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini

PASAL 3
HAK KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam

pasal-pasal lain dari perjanjian ini maka PIHAK PERTAMA berhak untuk :
a. Melakukan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
dengan syarat termasuk data dan informasi antara lain tentang fasilitas dan
pelayanan PIHAK KEDUA, kunjungan peserta, tingkat kepuasan peserta
b. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA
dalam hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan
terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
c. Meninjau kembali perjanjian ini apabila teguran tertulis sebanyak 3 ( tiga )
kali tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA
2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK PERTAMA segai diatur dalam
pasal-pasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berkewajiban
untuk :
Membayar biaya pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada
peserta BPJS Kesehatan yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
tagihan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA,
sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati kedua belah
pihak

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 4

PASAL 4
HAK KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Tanpa mengesampingkan hak PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam pasal-

pasal lain dari perjanjian ini, maka PIHAK KEDUA berhak untuk :
a. Memperoleh pembayaran biaya pelayanan dari PIHAK PERTAMA atas
pelayanan pemeriksaan laboratorium kesehatan yang telah diberikan oleh
PIHAK KEDUA kepada peserta BPJS Kesehatan
b. Memberikan teguran secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal
terjadi keterlambatan pembayaran tagihan oleh PIHAK PERTAMA atas
biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA
2. Tanpa mengesampingkan kewajiban PIHAK KEDUA sebagaimana diatur dalam
pasal-pasal lain dari perjanjian ini maka PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standard dan prosedur
pelayanan kesehatan sebagaimana yang diatur dalam ketentuan yang berlaku
b. Menyediakan data dan informasi tentang fasilitas PIHAK KEDUA,
kunjungan peserta, tingkat kepuasan peserta dan bukti pelayanan peserta,
apabila diperlukan oleh PIHAK PERTAMA
c. Memberikan jawaban atau tanggapan tertulis atas teguran atau peringatan
PIHAK PERTAMA
d. Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan peserta secara teratur
setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 5
BIAYA PELAYANAN DAN TATA CARA PEMBAYARAN

1. Biaya pelayanan yang dimaksud dalam pasal ini adalah biaya pemeriksaan
laboratorium kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta BPJS
Kesehatan sesuai dengan surat pengantar yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 5

2. PIHAK KEDUA akan mengajukan kwitansi bukti tagihan dan dokumen pendukung
lainnya kepada PIHAK PERTAMA pada awal bulan berikutnya, dan selanjutnya
PIHAK KEDUA akan membayar paling lama lima belas hari sejak penagihan.
3. Besarnya biaya pelayanan yang disepakati dalam perjanjian ini untuk setiap jenis
pemeriksaan laboratorium adalah sebagai mana terlampir dalam Perjanjian ini

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun terhitung

mulai tanggal 1 Januari 2015 sampai dengan tanggal 31 Desember 2015 dengan
tidak mengurangi hak masing – masing pihak untuk mengakhiri Perjanjian ini,
asalkan memberitahukan maksud secara tertulis PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA atau sebaliknya selambat – lambatnya lima belas hari sebelumnya.
2. Pengakhiran Perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk
menyelesaikan kewajibannya yang sedang berjalan.
3. Kedua belah pihak akan melakukan evaluasi atas pelaksanaan Perjanjian
ini pada 3 ( tiga ) bulan terakhir selambat – lambatnya 30 ( tiga puluh ) hari sebelum
berakhirnya Perjanjian ini, sebagai bahan pertimbangan untuk perpanjangan
Perjanjian berikutnya atau mengakhirinya apabila ternyata tidak disepakati lagi dari
kedua belah pihak.
4. Apabila Perjanjian ini dapat dilaksanakan sebaik – baiknya kedua belah
pihak dapat melaksanakan perpanjangan berdasarkan persetujuan kedua belah pihak.

PASAL 7
PERSELISIHAN DAN DOMISILI

1. Semua perselisihan yang timbul sebagai akibat dari Perjanjian ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan jika musyawarah tidak berhasil, maka akan
ditempuh sesuai dengan jalur hukum yang ada.

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 6

2. Kedua belah pihak sepakat memilih / menunjuk Pengadilan Negeri di

Pontianak yang berhak menyelesaikannya.

PASAL 8
LAIN – LAIN

Hal – hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian ini akan diatur kemudian oleh
kedua belah pihak secara musyawrah dan mufakat dan kemudian mencantumkannya
dalam ADDENDUM ( Perjanjian Tambahan ) yang merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani dalam rangkap 2 ( dua) bermaterai
cukup dan mempunyai kekuatan hukum.

Pontianak, tgl. 06 Januari 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

....................................... Dr. Faisal Lubis, MPH

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 7

LAMPIRAN 1
PETUNJUK TEKNIS PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KESEHATAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN DAN TATA CARA
PENGAJUAN TAGIHAN

A. PERSYARATAN UMUM
1. Peserta / keluarga menyerahkan surat pengantar yang dikeluarkan oleh
PIHAK PERTAMA, disertai dengan menunjukkan kartu BPJS Kesehatan
yang terdaftar pada PIHAK PERTAMA
2. Resep tersebut diatas dibubuhi dengan cap BPJS Kesehatan ( contoh
terlampir )
3. Peserta / keluarga wajib menanda tangani bukti pelayanan yang telah
diterima pada bagian belakang dari surat pengantar tersebut diatas

B. TATA CARA PENGAJUAN TAGIHAN

1. Tagihan diajukan secara kolektif pada setiap awal bulan berikutnya
2. Tagihan diajukan dengan melampirkan :
a. Kwitansi asli bermeterai secukupnya
b. Tanda bukti pelayan berupa suratb pengantar yang telah ditanda tangani
oleh peserta / keluarga dengan catatan surat pengantar tersebut akan
diserahkan kembali oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
setelah pembayaran selesai

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 8

Lampiran 2
Biaya pemeriksaan yang disepakati para pihak perjenis pemeriksaan
adalah sebagai berikut :
a. Darah Rutin : Rp.55.000,-
b. Urin Rutin : Rp.35.000,-
c. Faeces Rutin : Rp.50.000,-
d. Laju Endap Darah : Rp.25.000,-
e. Apus Darah Tepi : Rp.65.000,-
f. Golongan Darah : Rp.25.000,-
g. Gula Darah : Rp.15.000,-
h. Malaria : Rp.60.000,-

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
 9

CONTOH SURAT PENGANTAR

PRAKTEK DOKTER UMUM
D r. H. F A I S A L L U B I S, M P H
SIP. 503.446 / 840 / D-Kes / Yankesfar / 2013
Jln.Veteran no.3 Pontianak Telp.08115705955

Kepada yth :
Laboratorium Bio Medis
DI- P o n t i a n a k

Bersama ini kami kirimkan peserta BPJS Kesehatan untuk mendapatkan pelayanan
pemeriksaan laboratorium, sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alam at :
Nomor Peseetra :
Jenis Pemeriksaan :
a. Darah Rutin
b. Urine Rutin
c. Faeces Rutin
d. Laju Endap Darah
e. Apus Darah Tepi
f. Golongan Darah
g. Gula Darah P / PP / S
h. Malaria
Demikian, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Pontianak, tanggal .............

Dokter Keluarga,

Dr. Faisal Lubis, MPH

NB : Biaya Pemeriksaan atas beban

Dokter Keluarga

PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA