FORM SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

No RM : (L/P) KLINIK Tanggal :

Nama Pasien :
Tanggal Lahir : (Tgl/Bln/Thn) AULIA WIBISONO
Umur : (Tgl/Bln/Thn)
Alamat :
Tempel Stiker bila ada
Pemeriksaan
Tanda – tanda vital
TD : ……………………..mmHg RR : …………………x/menit
N : ……………………..x/menit SPo2 : ………………… %
S : …………………. C
KESADARAN  Compos Mentis  Tampak mengantuk /  Tidak Sadar
gelisah / bicara tidak
jelas / Somnolen
RESIKO JATUH  Resiko Rendah  Resiko Sedang  Resiko Tinggi
NYERI DADA  Tidak ada  Ada (tingkat sedang)  Nyeri dada kiri
tembus punggung
SKALA NYERI

 1-3  4–6  7 - 10
BATUK  Tidak ada  Batuk > 2 minggu
KEPUTUSAN  Sesuai Antrian  Poliklinik disegerakan  Ruang tindakan