PENCABUTAN GIGI DEWASA

No. Dokumen :
No. Revisi : Ditetapkan oleh
SPO
Tanggal terbit :
Halaman :
Drg. Ahmad Faris
Dokter Gigi
AHMAD

1. Pengertian Pencabutan gigi adalah pengambilan gigi dari jaringan penyangganya

dengan menggunakan obat anastesi dan alat khusus untuk mencabut gigi baik
untuk gigi sulung atau permanen.
Chlorethyl adalah obat anaetesi lokal yang berbentuk spray yang
mengandung ethyl chloride
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah yang dijalankan dokter gigi dan
perawat gigi untuk mencabut gigi sulung atau permanen dengan chlorethyl
dengan benar
3. Kebijakan SK Direktur Klinik tentang

4. Referensi

5. Langkah- 1. Dokter melakukan pemeriksaan subjective

langkah/ 2. Dokter melakukan pemeriksaan objective meliputi : (a)kerusakan gigi (b)
Prosedur kerusakan jaringan periodontal
3. Pemeriksaan pendukung dengan rontgen jika diperlukan
4. Dokter memberikan informed consent dan menceritakan kasus serta
kemungkinan2 yang tejadi saat dan setelah pencabutan
5. Dokter konfirmasi ulang apakah pasien ada alergi obat, sudah makan, atau
istirahat cukup, dan tekanan darah
6. Dokter melakukan anastesi
7. Dokter mengecek apakah anastesi sudah bekerja
8. Dokter melakukan pencabutan gigi
9. Setelah pencabutan gigi buat luka pada socket untuk mencegah dry socket
10.Petugas memasangan tampon & instruksi pasien untuk menggigit tampon
selama 30 menit
11.Instruksi post ekso
12.Jika pasien punya riwayat sistemik bisa dianjurkan untuk kontrol 3-7 hari
setelah pencabutan
6. Diagram Alir

Mulai

Menyiapkan kapas, tang cabut gigi steril, & chlorethyl spray

Halaman1dari3
7. Unit Terkait 1. Unit Pendaftaran
2. Unit Layanan Obat
3. Kasir
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9. Dokumen 1. Informed Consent
Terkait 2. Berkas Rekam Medik
3. Buku register pasien
4. Buku permintaan bahan / barang
10. Rekaman NO Yang dirubah Isi perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
Historis
Perubahan

PENCABUTAN GIGI DENGAN CHLORETHYL

No. Dokumen :

Halaman2dari3
 No. Revisi : Ditetapkan oleh
DAFTAR
Tanggal terbit :
TILIK Halaman :
Drg Ahmad Faris
Dokter Gigi
AHMAD
Unit :………………………………………………………….............
Nama Petugas :………………………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….........

No Langkah kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas menyiapkan tampon, tang cabut gigi steril, & cloretyl
spray?

2. Apakah petugas menyemprot tampon dengan chloretil & meletakkan pada

daerah gusi gigi yang akan dicabut sambil ditekan?

3. Apakah petugas melakukan pencabutan gigi dengan menggunakan tang

cabut dan atau bein sesuai kebutuhan?

4. Apakah petugas memastikan tidak ada sisa gigi setelah gigi yang dicabut
lepas dari soketnya?

5. Apakah petugas melakukan pembersihan daerah bekas pencabutan &

tekan soket pencabutan dengan tampon?

6. Apakah petugas memasangan tampon & instruksi pasien untuk menggigit

tampon selama 30 menit?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Bekasi, ……………….

Auditie Pelaksana/Auditor

Halaman3dari3