APOTEK LOKA FARMA

TULANG BAWANG BARAT

Tirta Makmur Rw/Rt 017/005
Telpon 085658940018
Email lokafarma8888@gmail.com

Tirta Makmur, 15 Febuari 2023

Lampiran : 5 (Lima) Berkas

Perihal : Permohonan Kerja Sama menjadi Jejaring FKTP BPJS Kesehatan

Yth,
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Tulang Bawang Barat
Di,
Tempat

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan adanya program JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) yang diselenggarakan
oleh pihak BPJS Kesehatan maka Apotek Loka Farma sebagai Jejaring Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama yang berada di Kabupaten Tulang Bawang Barat, mengajukan permohonan
kepada pihak BPJS Kesehatan untuk dilakukan proses kerja sama. Untuk itu kami melampirkan
persyaratan sebagai berikut :

1. Foto Copy Surat Izin Apotek (SIA)

2. Foto Copy Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
3. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) atas Nama Apotek
4. Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Seluruh Ketentuan Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)
5. Foto Copy Buku Rekening

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Tirta Makmur, 15 Febuari 2023

Apotek Loka Farma

(dr. Ni Ketut Meri Mirawati)