SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Dalam rangka pemeriksaan Kimia Darah dan/atau HbA1c bagi peserta PROLANIS
terdaftar, maka Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
FKTP : *Puskesmas/Klinik Pratama/DPP …………………………………………….
Menyatakan bersedia untuk menerapkan Protokol Pencegahan Penularan Covid-19
untuk mencegah dan mengurangi risiko penularan Covid-19 baik antara Petugas
Kesehatan dengan Peserta PROLANIS, maupun antar Peserta PROLANIS melalui
langkah-langkah sebagai berikut :
1. Mewajibkan Peserta untuk menggunakan masker.
2. Mewajibkan Peserta untuk mencuci tangan sebelum masuk ke dalam ruangan.
3. Membuat pengaturan jarak antar Peserta dalam rangka Physical Distancing.
4. Menyiapkan Hand Sanitizer yang dapat digunakan oleh Peserta selama berada di
FKTP.
5. Membuat jadwal pelaksanaan kegiatan dengan pengaturan jumlah peserta
PROLANIS yang akan diperiksa per hari agar tidak terjadi penumpukan di FKTP
yang dapat meningkatkan risiko penularan Covid-19.
6. Melaporkan jadwal pelaksanaan kegiatan kepada BPJS Kesehatan minimal 3 hari
sebelum hari pelaksanaan.

Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat untuk dipergunakan sebaik-

baiknya.
………………………………………….2020
Yang Membuat Komitmen

………………………………………………..
SW/im/PK00