Akreditasi Rumah Sakit

1.
2.

3.
1.
2.
3.

1.
2.
3.
4.

1.
2.

1.
2.
3.
4.
5.

1.
2.

Akreditasi adalah adalah pengakuan dari lembaga independent (KARS) setelah melakukan
survey/assesment terhadap suatu RS yang telah memenuhi standar pelayanan yang ditetapkan
Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia telah dilaksanakan sejak tahun 1995 yang dimulai
hanya 5 (lima) pelayanan, pada tahun 1998 berkembang menjadi 12 pelayanan dan pada
tahun 2002 menjadi 16 pelayanan, namun rumah sakit dapat memilih dari yang 5 pelayanan,
12 pelayanan atau 16 pelayanan.
Sehingga standar mutu rumah sakit dapat berbeda tergantung beberapa pelayanan yang
diikuti.
Referensi Materi Akreditasi
Panduan penyusunan Dokumen Akreditasi ,KARS 2012
Standar Akreditasi Rumah Sakit ,kerja sama Dirjen BUK KepMenKes RI dengan KARS
2011
Seminar Nasional Peningkatan kompetensi Perekam Medis dalam menyongsong Akreditasi
versi 2012 (Join Commison Internasional)
Tujuan Akreditasi
Permerker RI No.012/2012/ BAB 1 Pasal 2
Meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit
Meningkatkan keselamatan pasien Rumah sakit
Meningkatkan perlindungan bagi pasien,masyarakat,SDM RS dan RS sebagai institusi dan
Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan
UU No 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 40
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga
independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang
berlaku.
Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2)ditetapkan oleh menteri. Dengan
semakin majunya teknologi informasi semakin maju ,maka masyarakat dengan mudah
mengakses kebelahan dunia yang lain dengan mudah,oleh karena itu Komisi Akreditasi
Rumah Sakit(KARS) bersama Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementrian
Kesehatan RI berupaya menyusun standar akreditasi baru mengacu pada :
Buku Internasional Principles for Healthcare standards,A. Framework of requirement for
standards,3ed edition December 2007
International Society for Quality inHealth Care
Joint Commission International Accreditation standars for hospital 4 ed edition dari JCI 2011
Instrument Akreditasi Rumah Sakit ,edisi 2007
Standar Standar spesifik lainnya
Hal tersebut dilakukan untuk memenuhi tuntutan Undang Undang no 44 th 2009
tentang rumah sakit yang mewajibkan seluruh rumah sakit di Indonesia untuk meningkatkan
mutu pelayanan melalui akreditasi
Dokumen Akreditasi
Adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi rumah
sakit yang tdd :
Dokumen regulasi dianjurkan dalam bentuk panduan/tata naskah rumah sakit
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Dokumen Regulasi RS

1.
a.
b.
c.
d.
e.
2.
a.
b.
c.
d.

1.
2.
a.
b.
c.
d.

1.
a.
b.
c.
d.
1)
2)
2.
a.
b.

Regulasi pelayanan RS tdd :

Kebijakan pelayanan Rumah sakit
Pedoman/panduan pelayanan RS
SPO
Rencana jangka panjang (renstra, rencana strategi bisnis-bisnis plan
Rencana kerja tahunan
Regulasi di Unit Kerja RS tdd :
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/panduan pelayanan RS
SPO
Program Kerja Tahuan unit kerja
Kebijakan dan pedoman dapat ditetapkan berdasarkan keputusan atau peraturan
Direktur sesuai panduan tat naskah masing masing rumah sakit.

Dokumen Sebagai Bukti Pelaksanaan tdd

Bukti tertulis kegiatan/rekam kegiatan
Dokumen pendukung misal :
Ijazah
Sertifikat pelatihan
Sertifikat Perijinan
Kalibrasi
Pedoman Dasar
Kebijakan,pedoman/panduan,SPO sebagai kelompok dokumen regulasi sebagai acuan
untuk melaksanakan kegiatan,dengan kebijakan merupakan regulasi tertinggi rumah sakit
diikuti pedoman/panduan kemudian SPO.
Program kerja Rumah Sakit dimulai dengan rencana strategik/renstra selama 5 tahun,
yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan , rencana kerja selalu dijadikan acuan dalam
pelaksanaan evaluasi kerja.
Cara penyusunan Kebijakan
Kebijakan adalah Penetapan Direktur/pimpinan RS pada tataran strategis/garis besar yang
mengikat
Sehingga perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah
langkah untuk melaksanakan kebijakan.
Contoh format dokumen Kebijakan
Pembukaan
Judul : Peraturan/Surat Keputusan Direktur tentang..
Nomor sesuai dengan nomor surat RS
Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris ditengah margin dengan huruf kapital
Konsiderans
Menimbang(dengan awal huruf kapital diakhiri titik dua) : memuat uraian singkat pokok
pikiran yang melatar belakangi /alasan pembuatan keputusan
Mengingat ( diletakkan dibagian kiri tegak lurus kata menimbang): memuat dasar
kewenangan dan UU sebagai dasar hukum pembuatan keputusan
Diktum :
Memutuskan : simetis ditengah dengan huruf kapital di tengah margin
Menetapkan disejajarkan dibawahnya kata menimbang dan mengingat huruf awal kapital
diakhiri titik dua

c.
3.
a.
b.
c.
4.

5.
6.
a.
b.

a.

b.

Nama peraturan/keputusan sesuai dengan Judul (kepala) seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital diakhiri titik
Batang tubuh
Memuat semua substansi peraturan /keputusan yang dirumuskan dalam diktum :
KESATU
:
KEDUA
:
dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan keputusan,perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan dan peraturan lainnya
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan
Kaki
Merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan yang menuat penanda tangan
penetapan peraturan/keputusan,pengudangan peraturan/keputusan yang terdiri atas tempat
dan tanggal penetapan,nama jabatan,tanda tangan pejabat dan nama lengkap pejabat yang
menandatangani
Penandatangan
Peraturan/keputusan Direktur/pimpinan RS ditandatangani oleh Direktur /pimpinan
RS
Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomer peraturan/keputusan
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Direktur/pimpinan RS
Pedoman Penyusunan Pedoman/Panduan
Pedoman merupakankumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan ,dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan mengatur beberapa hal
Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan hanya mengatur 1
kegiatan Evaluasi dilakukan setiap 2-3 th
Rumah sakit dalam menyusun pedoman/panduan mengacu dengan pedoman/panduan
yang diterbitkan kementrian kesehatan.
Meski tidak ada format baku ,namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai
berikut.
Format Pedoman Pengorganisasian unit kerja
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran umum RS
Bab III visi,misi,falsafah ,nilai,tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hub Kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/Rapat
Bab XI Pelaporan
Harian, Bulanan, dan Tahunan
Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Bab I Pendahuluan :
Latar belakang
Tujuan Pedoman
Ruang Lingkup Pelayanan
Batasan Operasional

Landasan Hukum
Bab II Standar Ketenagaan
Kualifikasi SDM
Distribusi Ketenagaan
Pengaturan jaga
Bab III Standar Fasilitas
Denah ruang
Standar Fasilitas
Bab IV Tata Laksana Pelayanan
Bab V Logistik
Bab VI Keselamatan Pasien
Bab VII Keselamatan Kerja
Bab VIII Pengendalian mutu
Bab IX Penutup

1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

1.
2.
3.
1.
2.

Format Panduan Rumah Sakit

Bab I Definisi
Bab II Ruang Lingkup
Bab III Tata Laksana
Bab IV Dokumentasi
Prosedur
Beberapa istilah Prosedur
Standard Operating Prosedure(SOP) ,istilah ini lazim digunakan ,tapi bukan istilah baku di
indonesia
Standar Prosedur Operasional ,istilah ini digunakan dalam Undang undang no 29 th 2004
tentang Praktek Kedokteran dan dalam UU no44 th 2009 tentang Rumah sakit
Prosedur Tetap/Protap
Prosedur kerja
Prosedur Tindakan
Prosedur Penatalaksanaan
Petunjuk teknis
Pengertian
SPO adalah suatu perangkat instruksi /langkah langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu
Tujuan
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan effisien-efektif, konsisten/ seragam, dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku
Manfaat SPO
Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS
Mendokumentasikan Langkah langkah kegiatan
Memastikan Staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
Format SPO
Format SPO sesui dengan lampiran surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik
nomer YM .00.02.2.2.837 tertanggal 1 Juni 2001,perihal bentuk SPO
Format mulai diberlakukan 1 januari 2002

3.

Format merupakan format minimal ,format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama
penyusun SPO ,unit yang memeriksa SPO dll,namun tidak boleh mengurangi item item yang
ada di SPO
4. Format sebagai berikut
Contoh
Nama RS& Logo,Judul SPO,SPO ,No Dokumen,No revisi ,tanggal terbit dan Tanda tangan
direktur harus didalam kotak ,sedang yang lain bisa tidak dikotak
Nama RS
LOGO
SPO

JUDUL SPO
No Dokumen

No Revisi

Tanggal terbit

Ditetapkan oleh
Direktur RS
(...........................)

Halaman

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT

1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
1.
2.
3.
4.
5.
1.

Cara Pengisian
Kotak Heading :
Heading dan kotak dicetak pada setiap halaman, halaman I lengkap ,halaman berikut
memuat: Kotak nama, Judul SPO, No Dokumen, No Revisi dan halaman
Kotak RS diberi nama RS dan logo
Judul SPO sesuai prosedur kerjanya
No dokumen sesuai ketentuan penomoran di RS
No Revisi sesuai status Revisi
Halaman mencantumkan total halaman misal 1/3
SPO menggunakan istilah baku dan sama dalam satu RS
Tanggal terbit sesuai dengan tanggal terbit/diberlakukan
Ditetapkan Direktur diberi tanda tangan direktur dan nama
ISI SPO
Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
difahami/menyebabkan salah pengertian
Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik ,kata kuncinya : sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk..............
Kebijakan : berisi kebijakan Direktur yang mendasari dibuatnya SPO tsb,dicantukkan
kebijakan dan diikuti peraturan/keputusan dari kebijakan terkait
Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO
Rs agar menetapkan siapa yang mengelola SPO

2.
3.
1.
a.
b.
c.
d.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

1.
2.
1.
2.
3.
a.
b.
c.
4.

Pengelola SPO Harus mempunyai arsip seluruh SPO RS

Pengelola SPO agar membuat tatacara penyusunan, penomoran, distribusi, penarikan,
penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
Tata cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :
Siapa yang menulis atau menyusun SPO
Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
Bagaimana SPO dapat dikenali
Bagaimana pengendalian SPOnya (no,revisi,distribusi)
Syarat Penyusunan SPO:
Identifikasi kebutuhan SPO
SPO ditulis oleh pelaksana/unit,tim hanya menanggapi /mengoreksi
SPO merupakan flow card dari suatu kegiatan pelaksana/unit ,kemudian membuat alur
kegiatan .
Dalam SPO dapat dikenali siapa melakukan apa,dimana,kapan dan mengapa
SPO tidak menggunakan kalimat majemuk.Subyek, predikat dan obyek harus jelas
SPO menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang dikenal
SPO harus jelas ringkas dan mudah dilaksanakan. SPO pelayanan Pasien harus
memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. SPO Profesi mengacu
pada standar profesi. Standar pelayanan mengikuti perkembangan IPTEK dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien

Proses Penyusunan SPO

SPO disusun dengan menggunakan format SPO sesuai dengan lampiran SE Dirjen Yanmed
spesialistik no Y.M.00.02.2.2.837 tanggal 1 Juni 2001 perihal SPO
Penyusunan SPO dapat dikelola oleh suatu tim/panitia dengan mekanisme sbb:
Mekanisme Penyusunan SPO
Pelaksana /unit kerja menyusun SPO dengan melibatkan unit terkait
SPO yang telah disusun si sampaikan kepada tim/panitia SPO.
Fungsi Tim/Panitia SPO :
Memberikan tanggapan/koreksi dan memperbaiki terhadap spo yang telah disusun
pelaksana/unit dari sisi bahasa maupun penulisan
Sebagai koordinator supaya tidak ada duplikasi
Melakukan cekulang terhadap SPO yang akan ditanda tangani Direktur
Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO,untuk :
SPO Pelayanan dan Administrasi dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tsb.
SPO Profesi identifikasi kebutuhan berdasarkan pola penyakit 10 terbanyak
Identifikasi dapat juga dari minimal SPO yang harus dipenuhi dari element akreditasi di
tiap unit
Untuk menyusun SPO dibuat Flow Cart dengan membuat diagram /langkah sbb
Contoh :

1.
2.
3.

Kemudian kegiatan dimasing masing kotak diuraikan

Semua SPO harus ditandatangani Direktur
Untuk SPO pelayanan dan Adminitrasi perlu dilakukan uji coba

4.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
a.
b.
c.
d.
1.
2.
3.
4.
5.
a.
b.

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.
a.
b.
c.
d.
5.

Agar dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu sosialisasi bila perlu dengan pelatihan
Yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
Komitmen dari Direktur dan Pemilik dengan memberikan dukungan fasilitas dan SDM
Ada fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan menyusun SPO shg ada
aspek pekerjaan dan psikologis
Ada target waktu yaitu target dan jadwal yang disusun dan disepakati
Ada pemantauan dan laporan kemajuan penyusunan SPO
Tata cara penomoran SPO
Semua SPO harus diberi nomor
RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor SPO
Pemberian nomor bisa menganut cara penomoran surat RS
Kode yang digunakan
Kode unt kerja : nomor/huruf
Kode Spo : nomor/huruf
Nomor urut SPO adalah urutan SPO pada unit kerja
SPO yang digunakan beberapa unit berbeda bisa dengan penomoran sbb : no
:...../IGD/Kep/Bulan/tahun
Tata cara Penyimpanan SPO
Yang dimaksud adalah bagaimana SPO disimpan.
SPO asli agar disimpan disekretariat tim akreditasi,sesuai kebijakan RS tentang tata cara
pengarsipan
SPO foto copi disimpan di masing masing unit,SPO yang sudah tidak dipakai diserahkan ke
sekretariat.atau bisa dimusnahkan oleh tim akreditasi,sedang yang asli tetap disimpan
SPO di unit harus diletakkan ditempat yang mudah dilihat,diambil dan dibaca.
Bagi RS yang sudah menggunakan E-file maka penyimpanan SPO sbb:
Setiap SPO harus di print out dan disimpan sebagai SPO Asli
SPO diunit kerja tidak perlu hard copy,SPO bisa dilihat di intranet RS,namun untuk SPO
penanganan gawat darurat tetap harus dibuat hard copinya
Tata cara Pendistribusian SPO
Yang dimaksud adalah kegiatan /usaha menyampaikan SPO kepada Unit kerja dan atau
pelaksana sebagai panduan melaksanakan kegiatan ,dilakukan tim akreditasi.
Distribusi dengan buku /form ekspedisi
Distribusi bisa untuk 1 unit atau beberapa unit
Bagi yang menggunakan E-File maka distribusi bisa dengan intranet dan diatur
kewenangan otorisasi ditiap unit kerja untuk membuka SPO.
Tata cara Evaluasi
Evaluasi dilakukan sesuai kebutuhan max 3th sekali
Evaluasi dilakukan tiap unit kerja oleh ka.unit
Hasil evaluasi SPO masih bisa digunakan/direvisi ,baik sebagian maupun seluruh SPO
Revisi perlu dilakukan bila :
Alur sudah ridak sesuai
Ada perkembangan IPTEK
Perubahan organisasi/kebijakan
Perubahan Fasilitas
Pergantian Direktur SPO yang masih sesuai tidak direvisi