Implementasi Koordinasi Manfaat

(COB) dengan AKT

1
 OUTLINE

1. Pendahuluan
2. Landasan Hukum COB
3. Perkembangan COB dengan AKT
4. Alur Pelayanan COB
5. Tantangan
6. Harapan

2
 PETA JALAN JKN-KIS

Capaian 1. Jumlah Peserta 189,2 juta

2017 2. Indeks kepuasan peserta 79,5 %

3. Indeks kepuasan fasilitas kesehatan 75,7 % 3
 Akses vs Biaya
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 KONTRIBUSI LANGSUNG KESEHATAN:
(Laporan (Laporan (Laporan (sd bln Membantu pemulihan kesehatan dan
Audited) Audited) Audited) Pembebanan pencegahan kecacatan (+ upaya
November promotif dan preventif)
2017)

Kunjungan di 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 144,6 Juta Jumlah Kasus Penyakit Katastropik
FKTP yang ditanggung Program JKN-KIS
tahun 2017* sebanyak
Kasus Rawat Jalan 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 59,86 Juta
Rumah Sakit 10.801.787 Kasus
Kasus Rawat Inap 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,06 Juta Mencegah Terjadinya
Rumah Sakit Kemiskinan Baru
TOTAL PEMANFAATAN 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 212,5 JUTA
*sd bulan Sep 2017

Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn Total Peserta thn
Sumber data : LPP Jamsoskes
2014: 133,4 Juta 2015: 156,79 Juta 2016: 171,9 Juta 2017: 189,2 Juta
Total Biaya Pelayanan
100 87* Kesehatan Dalam 3 Tahun
80
. 57
67 Rp 166 T
60
42
40 FKTP FKRTL
20 Rp.34 T Rp.132 T
0
2014 2015 2016 Proyeksi 2017 Rp 49 T dibayarkan untuk
Total Biaya penyakit katastrofik
 KETERSEDIAAN FASKES KERJA SAMA
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)

49% adalah milik Swasta (DPP,

Klinik Pratama, Praktik Dokter Gigi)

Salah satu fokus utama

BPJS Kesehatan tahun 2018:
Meningkatkan kepuasan
Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) peserta melalui
peningkatan kemudahan
akses peserta ke Faskes
dan perbaikan Mutu
layanan Faskes

 83% dari jumlah Rumah Sakit

teregistrasi di Indonesia
 57% milik swasta

5
Sumber: Laporan Pengelolaan Program
Landasan Hukum COB
 Amanah UU No 40 Th 2004

Pasal 23
ayat 4

Amanah Perpres nomor 19 tahun 2016

 POLA KOORDINASI

BPJS TK
AKT
BPJS
Kesehatan PT.
Taspen

PT Jasa
Raharja
KLL ASABRI

Koordinasi Manfaat Koordinasi Pelayanan

 COB dengan AKT

Perpres No Perpres No
UU No 40 Perpres 12
111 Tahun 19 Tahun
Tahun 2004 Thn 2013
2013 2015
Pasal 23 (4) Pasal 24 dan 27 Pasal 27B dan 28 Pasal 27

Peraturan BPJS Kesehatan No

4 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan
Koordinasi Manfaat
 Perubahan teknis
Koordinasi Manfaat
Peraturan Direksi No 47
 Perluasan Koordinasi Tahun 2016 Tentang
Petunjuk Teknis
Koordinasi Manfaat

Peraturan Direksi No 6
Tahun 2018 Tentang
Petunjuk Teknis
Koordinasi Manfaat
Perkembangan COB dengan AKT

Tahun 2014 sd Tahun 2016 Perpres No 19 Tahun 2016
1. PerDir no 64 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Koordinasi
Manfaat
2. PerDir no 195 Tahun Tentang Petunjuk
Teknis Koordinasi Manfaat
3. SE no 32 Tahun 2015 Tentang
Kebijakan Koordinasi Manfaat
Ketentuan :
1. Hanya untuk Rawat Inap
2. BPJS Kesehatan sebagai 1st Payer
3. Menggunakan kartu BPJS Kesehatan
4. Wajib mengikuti alur Rujukan Berjenjang
dengan FKTP kerjasama
5. Pelayanan di FKRTL kerjasama dan non
kerjasama BPJS Kesehatan → Perpres no
111/2013
021 –1 500 400
Perjalanan COB
Sejak Tahun 2016
1. Per BPJSK no 4 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Penyelenggaraan Koordinasi
Manfaat
2. PerDir no 47 Tahun 2016 Tentang
Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat
3. Peraturan Direksi No 6 Tahun 2018
Tentang Petunjuk Teknis Koordinasi
Manfaat
Ketentuan :
1. Hanya untuk Rawat Inap
2. AKT sebagai 1st Payer
3. Menggunakan Kartu Co-Branding
4. Wajib mengikuti alur Rujukan Berjenjang
dengan FKTP kerjasama dan FKTP AKT
5. Pelayanan hanya di FKRTL kerjasama BPJS
Kesehatan
6. Koordinasi Pelayanan, Kepesertaan,
Pemasaran & Keuangan
 AKT Kerjasama*

1. Asuransi Jiwa Tugu Mandiri 8. Victoria Insurance Tbk

2. Hanhwa Life Insurance Indonesia 9. PT FWD Life Indonesia
3. Asuransi Reliance Indonesia 10. PT Malacca Trust Wuwungan Insurance
4. BNI Life Insurance 11. PT Asuransi Ramayana
5. Asuransi Takaful Keluarga 12. PT Sompo Insurance
6. Asuransi Tugu Kresna Pratama 13. Asuransi Umum Mega
7. Arthagraha General Insurance 14. PT ASURANSI JIWA INHEALTH INDONESIA
15. PT Asuransi Jasa Indonesia (JASINDO)

*Selama tahun 2017 terdapat 22 AKT yang telah bekerjasama dengan BPJS
Kes, yang saat ini sedang dalam tahap perpanjangan kontrak kerjasama

*Saat ini terdapat 15 AKT yang telah melakukan perpanjangan PKS termasuk
beberapa AKT baru
 Komparasi Desain COB Lama VS Baru
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
No COB Awal COB Saat Ini
1 Menggunakan kartu AKT dan BPJSK Menggunakan kartu Co-Branding

2 Amanah UU Amanah UU dan Fokus peningkatan

cakupan PPU
3 Hanya Berlaku untuk Rawat Inap Hanya Berlaku untuk Rawat Inap

4 Rujukan hanya dari FKTP Provider Rujukan bisa dari FKTP Provider AKT
BPJSK
5 Hanya bisa diterapkan jika naik kelas Bisa naik kelas atau tidak
jika di RS Provider
6 Pelayanan dapat dilakukan di RS Non- Hanya di RS Provider BPJSK
Provider yang disepakati
7 BPJSK Penjamin dan Pembayar BPJS Penjamin Pertama, AKT
pertama Pembayar Pertama
8 Hanya Koordinasi Pelayanan Kesehatan Koordinasi Pemasaran, Kepesertaan
dan Pelayanan Kesehatan
13
 Kebijakan Koordinasi Manfaat

Landasan:
1. Per BPJSK no 4 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat
2. PerDir no 47 Tahun 2016 Tentang Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat
3. PerDir no 6 Tahun 2018 Tentang Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat

 Pelayanan RJTL di Poli Eksekutif tidak

Ketentuan :
1. Hanya untuk Rawat Inap
2. AKT sebagai 1st Payer
3. Menggunakan Kartu Co-Branding
4. Wajib mengikuti alur Rujukan Berjenjang
dengan FKTP kerjasama dan FKTP AKT
5. Pelayanan hanya di FKRTL kerjasama BPJS
Kesehatan
6. Koordinasi Pelayanan, Kepesertaan,
Pemasaran & Keuangan
021 –1 500 400
termasuk dalam cakupan kontrak COB.
 Tambahan biaya di poli eksekutif dapat
dibayarkan oleh peserta, pemberi kerja
atau AKT (mekanisme sesuai polis)
AKT sebagai first payer:
 Peserta membawa surat rujukan dari FKTP BPJS
Kesehatan atau FKTP AKT
 Peserta dirawat di FKRTL kerja sama dengan
BPJS Kesehatan (kecuali GD)
 Peserta menggunakan kartu co-branding
 AKT mengeluarkan surat jaminan
 Naik kelas atau tidak naik kelas
 Jaminan pelayanan sesuai dengan kebijakan
AKT
 AKT reimburse ke BPJS Kesehatan sesuai
dengan cakupan pelayanan BPJS Kesehatan,
tarif maksimal setara RS kelas C
 SKEMA AKT FIRST PAYER DAN BPJS FIRST PAYER
BPJS first payer
Peserta FKRTL menagihkan
dengan RS klaim ke BPJS
kartu JKN menerbitkan Kesehatan sesuai
KIS SEP hak kelas peserta

Membawa Peserta Selisih biaya dapat

surat rawat inap ditagihkan FKRTL ke
rujukan dan naik peserta/pemberi
FKTP BPJS kelas kerja/AKT
Kesehatan

FKRTL
AKT first payer
RS menagihkan
Peserta menerbitkan klaim ke AKT
dengan kartu SEP flag sesuai tarif
CO branding COB kesepakatan

Membawa Peserta rawat AKT dapat

surat rujukan inap dan naik menagihkan kepada
FKTP BPJS kelas/tidak naik BPJS Kesehatan sesuai
Kesehatan/ kelas tarif INA CBG maks
FKTP AKT tipe C masing-masing
regional tarif
 Kebijakan Koordinasi Manfaat…(2)

Apakah BPJS dapat menjadi first payer?

BPJS Kesehatan sebagai first payer:

 Peserta membawa surat rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan, bukan FKTP AKT
 Peserta dirawat di FKRTL kerja sama dengan BPJS Kesehatan (kecuali GD)
 Prosedur dan ketentuan sesuai penjaminan peserta JKN pada umumnya.
 Peserta menggunakan kartu JKN.
 Peserta dalam keadaan naik kelas atas permintaan sendiri
 RS menagihkan klaim kepada BPJS Kesehatan sesuai ketentuan dan tarif JKN
 RS menagihkan biaya tambahan kepada peserta dan/atau AKT

Jaminan dari AKT/BPJS Kesehatan berlaku untuk satu episode, peserta tidak
diperkenankan mengganti penjamin dalam episode berjalan.

021 –1 500 400

Alur Pelayanan COB
 Implementasi COB
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
RITL
Peserta naik kelas perawatan
BPJS First Payer
PERPRES NO 19 TAHUN 2016 BPJS
KLAIM RS
TARIF CBG SESUAI HAK
KELAS PESERTA JKN PESERTA

ASKES-T

PESERTA BIAYA SELISIH KENAIKAN KELAS

PERAWATAN BADAN
USAHA

RITL

AKT First Payer ASKES-T BPJS

PER BPJS NO 4/2016 KLAIM RS

MAKSIMAL TARIF INA

TARIF RS / DISCOUNTED TARIF CBG’S RS Tipe C
(AKT ↔ RS)
MANFAAT PELKES/OBAT
SESUAI POLIS YANG DI 18
PERJANJIKAN
 BPJS Kesehatan Sebagai First Payer
Di RS Provider JKN yang beririsan
dengan AKT
• Peserta dirawat di kelas rawat
LEBIH TINGGI dari hak kelas rawat
di BPJS Kesehatan
• Klaim Rawat Inap ke BPJS
Kesehatan SESUAI KELAS RAWAT,
SESUAI INA CBG Regional RS dan
Tipe RS
• Selisih tarif naik kelas ditagihkan
oleh RS ke AKT
• Pembayaran oleh AKT ke RS sesuai
ketentuan yang
berlaku/Polis/Plafon
Di RS Provider JKN yang tidak
beririsan dengan AKT
• Peserta dirawat di kelas rawat LEBIH
TINGGI dari hak kelas rawat di BPJS
Kesehatan
• Klaim Rawat Inap ke BPJS Kesehatan
SESUAI KELAS RAWAT, SESUAI INA
CBG Regional RS dan Tipe RS
• Selisih tarif naik kelas ditagihkan
oleh RS ke PESERTA >>> peserta
melakukan reimbursement ke AKT)
• Pembayaran oleh AKT ke RS sesuai
ketentuan yang berlaku/Polis/Plafon
 Prosedur Pelayanan COB
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016
RITL DI FASKES DAN NON FASKES
(JAMINAN ASKES-T)
UGD ASKES-T BPJS
(TANPA RUJUKAN) KLAIM RS

Sesuai MAKSIMAL TARIF INA

Tarif RS CBG’S RS Tipe C
atau Tarif
RUJUKKAN NON FKTP BPJS , FKTP AKT nego RS
(KS SPESIALISTIK) Flagging SEP COB dan AKT
PESERTA ASKES-T BPJS
KLAIM RS
Co brand card
Sesuai MAKSIMAL TARIF INA
RITL DI FASKES BPJS KES Tarif RS CBG’S RS Tipe C
(JAMINAN ASKES-T) atau Tarif
nego RS
dan AKT
Flagging SEP COB
RUJUKKAN FKTP
BPJScard
Co brand ASKES-T BPJS
KLAIM RS

RITL DI FASKES BPJS KES MAKSIMAL TARIF INA

(JAMINAN ASKES-T) CBG’S RS Tipe C
Catt:
• AKT Sebagai Pembayar Pertama
20
• Penjaminan Untuk 1 Episode Tidak Boleh Beralih Jaminan
 Pel. Emergensi Di Faskes Non Provider
Sesuai Peraturan BPJS Kesehatan No 4/2016

Melanjutkan Pelayanan di Faskes BPJS

Kesehatan
Pasien dipindahkan
ke Faskes BPJS
Kesehatan PEMBAYAR PERTAMA : AKT
Kegawatdaruratan
nya telah teratasi
Memberikan Mengajukan
penggantian penggantian
klaim paling klaim sesuai
PER BPJS NO 4
banyak sebesar dengan tarif INA
TAHUN 2016 CBG’s maks Tipe
tarif INA CBG’s
PASAL 12 AYAT 4 & 5 Rumah Sakit C di Regionalnya
Kelas C di
regionalnya
Pasien tidak dirujuk
ke Faskes BPJS BPJS KESEHATAN
Kesehatan

BPJS KESEHATAN TIDAK MEMBERIKAN PENJAMINAN

 Pengajuan & Verifikasi Klaim RS

AKT BPJS KESEHATAN

Mengajukan Klaim
 Kelengkapan KANTOR CABANG Jakarta
Adm Klaim Selatan

Pengajuan klaim rutin Melakukan verifikasi sesuai

Membayar Klaim ketentuan yang berlaku
sesuai pembiayaan
tarif INA-CBG

Membayar maksimal tarif

INA-CBG RS tipe C di
Regionalnya
Pengajuan & Verifikasi Klaim RS
 CRITICAL POINT
• SEP yang diterbitkan di awal pelayanan COB adalah SEP yang telah di checklist COB
• Pastikan nama Asuransi Kesehatan Tambahan pembayar pertama sesuai dalam
database kepesertaan (dilihat pada aplikasi Viclaim)
• Tidak diperkenankan mengganti penjaminan di tengah pelayanan (dalam satu
episode pelayanan)
• RS menagihkan klaim pelayanan kepada Asuransi Kesehatan Tambahan dan
melakukan koding untuk menghasilkan luaran grouper
• RS mengajukan txt klaim COB dan regular melalui aplikasi pengajuan klaim kepada
BPJS Kesehatan (SEP klaim COB tidak akan tercampur dengan txt klaim regular
selama SEP dilakukan checklist COB di saat pembuatan awal)
• RS menyerahkan kelengkapan berkas klaim COB kepada AKT
• AKT mengajukan berkas klaim COB kepada BPJS Kesehatan
• Hanya User KC Jakarta Selatan yang memiliki akses untuk melakukan verifikasi dan
pembayaran klaim COB
Tantangan
 TANTANGAN COB

• Manfaat Program JKN yang sangat komprehensif

• AKT harus mengeluarkan produk yang variatif dan menarik
sehingga ada manfaat tambahan bagi peserta JKN untuk
menggunakan produk AKT.
• AKT sebaiknya menaikkan cakupan dan plafon jaminan sehingga
manfaat yang ditawarkan minimal sama dengan produk JKN
• Awareness peserta untuk memilih penjamin sesuai dengan
kebutuhan
• Peserta seringkali tidak mengetahui cakupan jaminan AKT dan
pelayanan yang tidak dijamin, misalnya cakupan persalinan,
penyakit bawaan lahir, penyakit katastrofik, pelayanan gigi, dll.
• Peserta fokus pada manfaat non medis AKT  antrian lebih sedikit,
pilihan FKTP lebih banyak, premi discounted, dll
• Pemahaman yang belum komprehensif dari seluruh
stakeholder Sosialisasi
Harapan
 HARAPAN

Dukungan dari seluruh Asuransi Kesehatan

Tambahan dan stakeholder dalam implementasi
Koordinasi Manfaat untuk peningkatan kepuasan
dan pelayanan bagi peserta JKN
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan