STRATEGI

MENINGKATKAN OPTIMALISASI
PENDAPATAN RUMAH SAKIT MELALUI PELAYANAN JKN
DAN POTENSI LAYANAN YANG DIBERIKAN DILUAR JKN

Prof. dr. Ali Ghufron Mukti, M.Sc., Ph.D, AAK.

Direktur Utama
Jakarta, 22 Januari 2022

Disampaikan pada Musyawarah Wilayah PERSI DI Yogyakarta

 AGENDA

Pendahuluan
1
Transformasi Pembiayaan
2 Kesehatan Program JKN Sebagai
Upaya Optimalisasi Pendapatan RS
3 Penutup

2
 FOKUS UTAMA 2022

1 PENINGKATAN MUTU LAYANAN

62022
FOKUS
UTAMA
BADAN 2 PENINGKATAN CAKUPAN PESERTA
PERLUASAN KEPESERTAAN UNTUK

TAHUN
3 FINANSIAL PROGRAM JKN
MENJAGA KESINAMBUNGAN

4 PENINGKATAN ENGAGEMENT PEMANGKU KEPENTINGAN

DAN PENGUATAN KOMUNIKASI ORGANISASI

5 PENINGKATAN KAPABILITAS BADAN

6 PEMERINTAH
OPTIMALISASI PENUGASAN KHUSUS DARI

3
 Capaian Program Jaminan Kesehatan
Cakupan Kepesertaan FKTP Kerjasama
Program Jaminan Kesehatan s.d. Desember 2021
(sd Oktober 2021) Proporsi Biaya
Pelayanan Kesehatan
229,76 Juta
Jiwa
23.608
Biaya Pelkes
84% Rujukan
FKRTL Kerjasama
s.d. Desember 2021
Biaya pelkes

86,4% Dari total jumlah

penduduk 2.810 16% Primer

*Sumber data Dukcapil (Semester II 2020):

Jumlah penduduk Indonesia sebanyak 271.349.889 jiwa

Sumber: LPP dan SSBI

4
 AGENDA

Pendahuluan
1
Transformasi Pembiayaan
2 Kesehatan Program JKN Sebagai
Upaya Optimalisasi Pendapatan RS
3 Penutup

5
 Framework Program JKN

REGULATOR ROLES
P E S E R T A

Menetapkan paket
manfaat

Menetapkan standar tarif

Pelayanan kesehatan

Menetapkan mekanisme Regulator

Pembayaran ke Faskes

Menetapkan Peserta PBI

Pengajuan Klaim, Report
Verifikasi dan Pembayaran Fasilitas
Klaim tepat waktu kepada Faskes Kesehatan

6

UU No. 40 Tahun 2004 tentang SJSN
Perpres No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat
pelayanan kesehatan perseorangan
mencakup pelayanan promotif, a. Kontak pertama
preventif, kuratif dan rehabilitatif
• Pelayanan kesehatan dilaksanakan
secara berjenjang sesuai indikasi
medis dan kompetensi fasilitas
kesehatan dimulai dari FKTP, kecuali
dalam kondisi gawat darurat
7
SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
DALAM PROGRAM JKN
PIRAMIDA SISTEM PELAYANAN
KESEHATAN DALAM JKN
FKTP menjadi gate keeper
pelayanan kesehatan dan
backbone dalam
penyelenggaraan Managed TERSIER
Care dan Program JKN:
b. Kontinuitas layanan SEKUNDER
c. Koordinasi layanan
d. Komprehensivitas layanan
PRIMER
Kontak pertama individu dan keluarga
ke sistem pelayanan kesehatan
NONSPESIALISTIK
 SISTEM PEMBAYARAN DALAM
PROGRAM JKN
Standar tarif Program JKN mengacu pada
Permenkes No. 52 Tahun 2016 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

FKTP
KAPITASI
Dibayarkan secara praupaya
setiap bulan berdasar jumlah
peserta terdaftar dan tarif
kapitasi sesuai norma yang sakit yang digunakan dalam
berlaku
FKRTL
NON KAPITASI
INA-CBG NON INA-CBG
Dibayarkan sesuai
Tarif paket yang meliputi seluruh Tarif untuk beberapa pelayanan
dengan pelayanan yang
komponen sumber daya rumah tertentu yaitu alat bantu
telah diberikan oleh FKTP
kesehatan, obat kemoterapi, obat
melalui mekanisme klaim
pelayanan baik medis maupun penyakit kronis, CAPD dan PET
nonmedis scan, yang ditagihkan di luar tarif
INA CBG.

Pengembangan Sistem Pembayaran

Kapitasi Berbasis Kinerja Global Budget- Pembayaran berbasis Kinerja

8
 PENYEDIAAN DAN PERLUASAN AKSES
FASILITAS KESEHATAN
3.083
PROPORSI TREN 2.810
KU 11%
RS Khusus RS Kelas A
Kementerian 10% Klinik Utama
TNI Swasta; RS Kelas C RS Kelas B
POLRI 63% 47%
Pemda RS Umum
RS Kelas D 1681
79% RS Kelas C
Swasta

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Des Des

2021 2022
Papabar
Sulutenggomalut Tren Faskes kerja sama meningkat setiap
Sumsel Babel Beng tahunnya. S.d. Desember 2021 jumlah FKRTL kerja
Kaltimtengseltara
Bakalbalam sama 2.810 FKRTL (terdiri dari 2.497 RS dan 313
SEBARAN
Bali Nusra Klinik Utama)
Sulselbartramal
Jabar
Sumbagteng Jambi BPJS Kesehatan terus melakukan
Sutac
Jatim
Perluasan kerja sama Faskes dengan
Jateng DIY target 3.083 FKRTL sampai dengan
Jabodetabek tahun 2022
0 50 100 150 200 250 300 350

9
 Progress Uji Coba GLOBAL BUDGET
DALAM PROGRAM JKN
Wilayah
Alternatif pembiayaan RS Uji Coba di Kab. Tanah Datar, Kab.
melalui prospective payment Kulonprogo, Kab. Gorontalo, Kab.
berdasarkan formulasi yang telah Sumedang, Kab. Klungkung. Sebagai
ditetapkan termasuk kualitas perluasan telah diterapkan di 13 Kab/Kota,
layanan RS kepada pasien mencakup 70 RS

Variabel Hitungan GB Tertuang Dalam Perjanjian

Jumlah peserta, jumlah v Penetapan casemix, Penetapan Budget untuk
kunjungan dan casemix index. pembayaran pelayanan kesehatan.
Indikator Hospital Value Based: v Pembayaran dilakukan dalam 2 termin
readmisi, rujukan horizontal, v Apabila terdapat perubahan kebijakan dan hal yang
pulang atas permintaan sendiri, mempengaruhi utilisasi dan tarif, maka dilakukan
kejadian infeksi nosocomial penyesuaian penghitungan casemix & budget.
v Tidak ada penanggungan risiko anggaran pada FKRTL
dalam jangka waktu Perjanjian.
Sumber: Laporan BPJS Kesehatan
10
 PEMBERIAN UANG MUKA PELAYANAN
KESEHATAN- telah dimulai bulan Nov 2021
Pemanfaatan UMP

FKRTL dan KLINIK UTAMA

Pemberian uang muka dihitung dari
Performa (Capaian Nilai Kepatuhan) dan besaran
klaim lengkap yang diajukan
§ <60, diberikan sebesar 30%
§ ≥60 s.d. <80, diberikan sebesar 40%
§ ≥80 s.d. >100, diberikan sebesar 50%
§ =100, diberikan sebesar 60%
APOTEK dan IFRS
Besaran pemberian uang muka
pelayanan kesehatan adalah 30%

Ketentuan Pemberian Uang Muka Pelayanan Kesehatan

1. Kondisi kesehatan keuangan Dana Jaminan Sosial Kesehatan paling sedikit harus
mencukupi estimasi pembayaran klaim untuk satu setengah bulan ke depan.
2. FKRTL dan IFRS/Apotik mengajukan permohonan uang muka pelayanan kesehatan

11
 KEPATUHAN FKRTL TERHADAP KOMITMEN
PERJANJIAN-Sebagai Indikator Mutu Layanan

11 22 33
44
Updating display Display tindakan Sistem antrean Tindak lanjut &
Tempat Tidur operasi terhubung RS terhubung penyelesaian keluhan
dengan Mobile dengan Mobile peserta terkait layanan
JKN JKN kesehatan di FKRTL

55 66 77 Dipresentasikan dalam Nilai

Tingkat Capaian INDEKS KEPATUHAN
Survey pemahaman
kepuasan rekrutmen FKRTL terhadap kontrak
regulasi JKN
peserta di FKRTL peserta PRB dengan nilai masing-masing
FKRTL diharapkan minimal
tercapai 88%

Capaian Tahun Menjadi Dasar Pemberian Uang Muka

2021 91,8% Pelayanan Kesehatan
12
 KOMITMEN PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN BPJS KESEHATAN-
PERSI
2021
2022
19 November 2019
Sebagai respon terhadap
penyesuaian iuran JKN-KIS, BPJS Terus dilakukan
Kesehatan bersama PERSI perluasan
menyatakan komitmen bersama pencapaian untuk
peningkatan kualitas pelayanan seluruh FKRTL
yaitu Sistem antrian elektronik, kerja sama
Penyediakan informasi yang
transparan ketersediaan tempat
tidur dan display tindakan operasi,
Simplifikasi rujukan bagi pasien HD

Simplifikasi rujukan dilakukan pula bagi

2020 Pasien Hemodialisa, Pasien Hemofilia dan
Thalassemia Mayor

13
 SELISIH BIAYA PENINGKATAN HAK KELAS RAWAT
DAN POLI EKSEKUTIF SESUAI PERMENKES 51
TAHUN 2018
Pasal 51 Perpres 82 th 2018

Peserta dapat meningkatkan perawatan yang lebih

tinggi dari haknya termasuk rawat jalan eksekutif
dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau
membayar selisih antara biaya yang dijamin oleh
BPJS Kesehatan

(Selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS

Kesehatan dengan biaya akibat peningkatan
pelayanan dapat dibayar oleh Peserta, Pemberi Kerja,
asuransi kesehatan tambahan.

ü Kenaikan kelas perawatan yang lebih tinggi hanya untuk mengakomodir KENAIKAN MANFAAT PELAYANAN NONMEDIS
ü Adapun standar manfaat pelayanan medis tetap mengacu pada ketentuan yang berlaku dengan mengutamakan
KEBUTUHAN PESERTA TANPA MEMBEDAKAN KELAS PERAWATAN yang menjadi hak peserta
ü TIDAK diperkenankan adanya PERBEDAAN STANDAR PELAYANAN MEDIS
ü Pelayanan peserta yang diberikan oleh Fasilitas Kesehatan tetap mengacu kepada PRINSIP NON DISKRIMINATIF

14
 AKUNTABILITAS KLAIM DAN DETEKSI KECURANGAN
KLAIM
Sistem informasi BPJS
Kesehatan mempunyai
KEMAMPUAN
MELAKUKAN DETEKSI
PRILAKU KECURANGAN
klaim fasilitas
kesehatan

SETIAP PRILAKU YANG DILAKUKAN TERBUKTI FRAUD

BERPOTENSI UNTUK DILAKUKAN PENGHENTIAN
KERJASAMA OLEH BPJS KESEHATAN.

15
 OPTIMALISASI PENDAPATAN RUMAH SAKIT MELALUI
PELAYANAN JKN DAN POTENSI LAYANAN YANG
DIBERIKAN DILUAR JKN
DIGITALISASI PELAYANAN SISTEM MANAJEMEN KLAIM
Digitalisasi bisnis proses Pengelolaan sistem
pengelolaan administrasi RS manajemen klaim yang baik
(baik klinis mapun non klinis) akan akan mempercepat proses LAYANAN YANG
mengefisienkan pembiayaan pembayaran DIBERIKAN DILUAR JKN
Kerja sama dengan RS dilakukan secara
komprehensif sesuai kompetensi yang
dimiliki. Peserta JKN Non PBI memiliki hak
KOMITMEN TERHADAP untuk memilih pelayanan Rawat Jalan
MUTU PELAYANAN Eksekutif dan untuk naik kelas rawat dengan
Masa Pandemi tidak menjadikan RS membayar selisih biaya. Perlu diinformasikan
mengabaikan aspek mutu pelayanan. secara jelas dan transparan tanpa diinduksi
Pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terstandard = efektif dan efisien

16
 AGENDA

Pendahuluan
1
Transformasi Pembiayaan
2 Kesehatan Program JKN Sebagai
Upaya Optimalisasi Pendapatan RS
3 Penutup

17
 PENUTUP

Dukungan dari Asosiasi Fasilitas Kesehatan Organisasi Profesi

untuk memastikan standardisasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan dari aspek SDM, dan pemenuhan kompetensi
fasilitas kesehatan, dan sistem rujukan

BPJS Kesehatan mengembangkan upaya untuk meningkatkan efisiensi

dan efektivitas dalam penyelenggaraan program Jaminan Kesehatan
melalaui pengembangan sistem pembayaran untuk tercapainya
sustainabilitas Program Jaminan Kesehatan di Indonesia
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

19