Utilization Review & Audit Klaim

❏ HEMODIALISA
❏ FISIOTERAPI
❏ KEMOTERAPI

DHINI AFRILIA ERVINDA

Kepala Bidang Penjaminan Manfaat Rujukan
BPJS Kesehatan KC Tulungagung
3 Juni 2022
 Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan dan Mitra Faskes
Regulator
Standardisasi
Input Proses Output

MANAJEMEN RS Akses, quality, Cost

Sebagai Penanggung Jawab
termasuk Remunerasi

• Memastikan • Memastikan
Stakeholder/Lembaga/Org
nisasi Profesi/Asosiasi kontrak dengan Aksesibilitas
Faskes/Pemda/iinkes faskes terseleksi Layanan
• Memastikan • Kendali Mutu
adanya aspek Pelayanan
Monitoring akuntabilitas kedua mutu dalam Kesehatan
belah pihak mengacu pada kontrak kontrak
Koding/Adm Medis
BPJS Kesehatan Sebagai Pembeli Strategis,
Verifikasi mewakili kepentingan Peserta.
Klaim

Rp
Verifikasi Audit Klaim
Penilaian Mutu
Penilaian kepatuhan kontrak Pembayaran RS sesuai INA CBG
Test
Kontrak
Basis: value, output,
medis, non medis
2
3
4
Kontrak Perjanjian Kerja Sama antara BPJS Kesehatan dan Faslitas
Kesehatan

pasal 4 tentang Hak dan Kewajiban Para Pihak

angka (4) point (f) disebutkan bahwa dalam hal pihak BPJS Kesehatan
dilakukan audit oleh Auditor Eksternal dan Internal sesuai ketentuan
perundang-undangan atau Auditor Internal, kemudian terbukti terjadi
kelebihan pembayaran, maka fasilitas kesehatan selaku pihak terkait
berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan
pembayaran tersebut
- UR HEMODIALISA -
Tren Tahunan Hemodialisa
dan SarPras HD
KC Tulungagung
Tren Tahunan Hemodialisa RJTL Per-RS
Tren Bulanan Hemodialisa Per-RS
Tren Hemodialisa RJTL Per-RS
Tren Tahunan Hemodialisa RITL Per-RS
Tren Bulanan Hemodialisa RITL Per-RS
Kasus Vs Peserta - Prosedur Hemodialisa RJTL & RITL
Tren Hemodialisa by Asal Poli
Frekuensi Hemodialisa
Konfirmasi Verifikasi Paska Klaim
1. Irisan RJTL - RITL
2. Frekuensi HD >2x/minggu
3. HD 1x/tahun - tidak memiliki riwayat sebelumnya, Dx dan Proc Tidak
Berkaitan
4. Poli Non HDL
5. Real Cost Tidak Wajar dengan Poli dan DPJP bukan Sp.PD
6. Riwayat RI lebih banyak daripada RJ
7. RITL Hemodialisa LOS 1-2 Hari
- UR FISIOTERAPI -
Tren Tahunan Kasus Rehabilitasi Medik
Tren Fisioterapi Perbulan Secara KC-TA
Tren Fisioterapi Perbulan Per-RS
Kasus dan Frekuensi
Tren Frekuensi Fisioterapi
Frekuensi Fisioterapi
>8x/bulan
Diagnosa & Grouper Fisioterapi
Fisioterapi Tanpa Prosedur
Prosedur Fisioterapi
Tidak Spesifik
Verifikasi Paska Klaim Fisioterapi (Rehab Medik)
1. Prosedur fisioterapi tidak spesifik
2. Klaim rehabilitasi medik tanpa prosedur fisioterapi
3. diagnosa/grouper tidak sesuai → salah entry (?)
4. over utilisasi → Frekuensi utilisasi → evaluasi assesment dan
protokol terapi (?)
- UR KEMOTERAPI -
Tren Pelayanan
Kemoterapi RJTL & RITL
Review Penagihan Klaim Kemoterapi RITL
Diagnosa & Grouper
Kemoterapi
Verifikasi Paska Klaim Kemoterapi
1. Memastikan dengan uji berkas → tidak ada riwayat/kasus baru →
ada protokol terapi kemoterapi
2. Diagnosa primer tidak sesuai, diagnosa skunder Ca
3. Penagihan kemoterapi ditagihkan RITL (bukan kelas 3) → indikasi
RITL
4. Kemoterapi lebih dari 1x/minggu
- KUALITAS PENGAJUAN KLAIM -
SEP Terbit VS SEP Tagih
 Kualitas Klaim RJTL
Nama PPK N-6 (Nop21) N-5 (Des21) N-4 (Jan22) N-3 (Feb22) N-2 (Mar22) N-1 (Apr22)
ERA MEDIKA 99,05% 98,63% 98,46% 99,77% 96,68% 97,30%
KLINIK MATA EDC TRENGGALEK #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100,00% 100,00% 86,90%
KLINIK MATA EDC TULUNGAGUNG 99,09% 100,00% 100,00% 99,85% 100,00% 99,83%
MADINAH (JST) 98,12% 96,42% 97,54% 95,87% 94,86% 95,54%
MUHAMADIYAH BANDUNG (JST) 93,48% 94,56% 95,30% 94,67% 94,39% 94,42%
RS AGUNG MULIA 98,37% 97,55% 95,56% 95,70% 92,17% 89,12%
RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG 97,55% 97,76% 97,96% 97,95% 97,82% 97,44%
RS PUTRA WASPADA 97,85% 98,56% 98,09% 98,93% 98,62% 99,01%
RS. BUDI ASIH 98,37% 96,61% 98,61% 98,77% 98,95% 96,96%
RSIA TRISNA MEDIKA 88,51% 87,80% 83,69% 83,43% 53,25% 55,65%
RSU MEDICAL MANDIRI PACITAN 100,00% 99,37% 100,00% 99,03% 52,99% 47,73%
RSU PRIMA MEDIKA 98,27% 96,58% 97,06% 98,24% 99,15% 97,47%
RSU SATITI PRIMA HUSADA 84,16% 90,00% 86,88% 88,08% 87,87% 88,26%
RSUD DR SOEDOMO 90,37% 89,59% 91,38% 90,44% 91,82% 92,53%
RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG 94,14% 91,87% 91,10% 90,04% 85,91% 80,73%
RSUD PACITAN 96,94% 96,99% 96,28% 96,61% 96,63% 96,71%
RSUI ORPEHA 98,82% 97,96% 97,34% 97,59% 98,02% 97,93%
KC Tulungagung 95,14% 94,29% 94,13% 93,72% 91,60% 89,72%
 Kualitas Klaim RITL
Nama PPK N-6 (Nop21) N-5 (Des21) N-4 (Jan22) N-3 (Feb22) N-2 (Mar22) N-1 (Apr22)
ERA MEDIKA 97,39% 99,25% 98,65% 99,07% 95,79% 88,24%
MADINAH (JST) 91,94% 94,00% 95,76% 93,68% 85,15% 76,59%
MUHAMADIYAH BANDUNG (JST) 90,99% 90,28% 88,32% 81,74% 77,88% 84,69%
RS AGUNG MULIA 88,54% 85,46% 87,55% 82,91% 80,30% 55,65%
RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG 97,98% 98,14% 97,63% 88,03% 91,35% 90,78%
RS PUTRA WASPADA 97,59% 98,76% 98,82% 91,67% 90,06% 72,53%
RS. BUDI ASIH 79,03% 92,31% 94,29% 60,61% 63,95% 81,03%
RSIA TRISNA MEDIKA 87,81% 87,95% 86,62% 83,66% 83,29% 80,31%
RSU MEDICAL MANDIRI PACITAN 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 90,63%
RSU PRIMA MEDIKA 94,74% 96,20% 84,27% 85,90% 80,95% 80,28%
RSU SATITI PRIMA HUSADA 71,12% 76,58% 81,28% 74,88% 72,04% 60,00%
RSUD DR SOEDOMO 93,32% 93,12% 80,29% 79,98% 80,83% 81,85%
RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG 88,07% 70,88% 69,86% 63,75% 60,26% 55,01%
RSUD PACITAN 97,56% 88,00% 84,31% 13,19% 78,81% 85,63%
RSUI ORPEHA 96,02% 84,90% 85,92% 74,56% 72,68% 82,05%
KC Tulungagung 91,13% 86,10% 83,32% 71,40% 76,84% 73,45%
 REMINDER Peserta NON AKTIF
(belum membayar iuran karena
menunggak)
proses administrasi
denda dientrikan
melalui aplikasi Melunasi tunggakan iuran
(konsekuensi denda ketika mengakses Rawat
Konsekuensi Denda untuk SIPP dan di proses Inap di FKRTL/RS 🡪 dalam waktu 45 hari ada
Peserta yang mengakses hitung sesuai denda pelayanan)
Rawat Inap di RS (RITL)
dengan hari kerja

✔ SEP RJTL: 1 x 24 jam MEMBAYAR DENDA TIDAK MEMBAYAR DENDA

✔ SEP RITL: 3 x 24 jam hari (dalam 3*24 jam hari kerja

(keluar RS sebelum SEP dapat
diterbitkan atau
atau sebelum keluar dari pulang/dirujuk/meninggal belum
kerja atau sebelum px RS/dirujuk/meninggal/pulang) mengurus administrasi denda)
keluar RS
✔ APPROVAL SEP --> untuk
kendala sistem atau kasus
tertentu yang dapat DIJAMIN TIDAK DIJAMIN
dipertanggungjawabkan
36
Aplikasi Mobile JKN Care Center 165
Scan QRCode disamping
untuk mengunduh aplikasi
Mobile JKN

37