SOSIALISASI

VEDIKA
(VERIFIKASI DIGITAL KLAIM)
 LATAR BELAKANG
1. Rencana Strategis BPJS Kesehatan tentang Manajemen Klaim
 tahun 2020 dilaksanakan elektronik klaim.

2. Peningkatan Jumlah Klaim 4. Keluhan FKRTL :

Yang akan menyebabkan peningkatan
jumlah verifikator yang akan berdampak
pada peningkatan beban Operasional
BPJS Kesehatan
3. Kejelasan tugas dan fungsi
Verifikator
Penempatan Verifikator di Rumah Sakit
menyebabkan verifikator melaksanakan
sebagian kegiatan Rumah Sakit seperti
penanganan keluhan.
 Belum jelasnya waktu verifikasi
 Banyaknya berkas klaim yang ditolak karena
berkas tidak lengkap dan koding tidak sesuai
 Terjadinya proses bolak-balik berkas antara
Rumah Sakit dan verifikator
 Berkas klaim yang dikembalikan tidak
terdokumentasi dengan baik
 Terjadi benturan antara verifikator dengan
petugas Rumah Sakit akibat perbedaan
pendapat.

2
 Keluhan Rumah Sakit

Verifikator mencoret Resume Medis &/ Verifikator tidak melakukan

Laporan Operasi konfirmasi
Verifikator mengancam penundaan
Verifikator memasuki ranah medis
klaim

Posisi verifikator di Rumah Sakit menyebabkan kontak yang intens antara

verifikator dengan petugas RS dan Dokter Spesialis sehingga menimbulkan
bermacam kejadian dan membangun persepsi yang berbeda

Proses verifikasi membutuhkan waktu yang

lama

Menurunkan Kepuasan Faskes terhadap BPJS Kesehatan

3
Keluhan Verifikator BPJS Kesehatan

Merasa terancam dan

lingkungan kerja kurang Merasa tidak dipercaya
nyaman

Verifikasi yang terburu-

buru karena target Jumlah Klaim yang terus
waktu penyelesaian meningkat
klaim

4
 VEDIKA
(Verifikasi Digital Klaim)

Bukan sekedar perubahan bisnis proses, namun merupakan perubahan

bisnis model, sebagai solusi untuk merespon kondisi percepatan
pertumbuhan beban klaim

Target Efisiensi SDM dan Sapras, optimal penggunaan IT Sistem,

Perencanaan Pembayaran Klaim yang baik

KESINAMBUNGAN
KEPUASAN
BPJS KESEHATAN
FASKES
5
 APLIKASI VEDIKA
VEDIKA
Existing Penerbitan SEP
Penagihan Klaim
Semua proses approval &
legalisasi oleh RS
Aplikasi
Aplikasi SEP Vclaim Aplikasi di RS

3.5.1
Aplikasi di KC
Penerbitan SEP
Verifikasi klaim Verifikasi
Aplikasi VIDI
Semua Proses mulai dari Eligibilitas Klaim
sd FPK dalam satu aplikasi

Proses Aproval dan legalisasi Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidah
(cth. Obat, alkes) dilakukan oleh koding, temuan SPI dan warning warning lain untuk
Verifikator melakukan filtering proses verifikasi

Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend

kodifikasi dan TL temuan SPI
6
 Tahapan Implementasi Vedika menggunakan Aplikasi Vclaim dan VIDI

Sasaran KC RS

Rs yang sudah bekerjasama dan baru kontrak VEDIKA menggunakan alur no 1

RS Baru Bekerja Sama

Langsung VEDIKA

7
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Fanpage:
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan @bpjskesehatan_ri bpjskesehatan

Server Down
• Server di kantor pusat down di jam pelayanan sehingga
melumpuhkan aplikasi Vclaim yang akan berdampak pada
terhambatnya penerbitan SEP. atau koneksi internet di suatu
daerah tidak bagus.

Penerbitan SEP manual

• KC menginstruksikan untuk penerbitan SEP
manual : Syarat bahwa akan segera dilakukan
penerbitan SEP begitu server kembali bagus.

Jika ada nomer kartu yang perlu dikonfirmasi eligibilitasnya saat

jaringan down?
• Pembuatan akun Mobile JKN yang bisa diakses oleh FKRTL yang Vedika
untuk mendukung pengecekan eligibilitas peserta (contoh : Anggota
keluarga). Akan dikomunikasikan dengan IT.
9
Approval 3 x 24 jam
• SEP yang terlambat
diterbitkan > 3x24 jam akan
memerlukan aproval agar bisa
diterbitkan menggunakan
aproval dari BPJS Kesehatan.

Plan : Approval dilakukan FKRTL

• Rumah sakit akan melakukan input
approval dengan mencantumkan
alasan kenapa sampai menerbitkan
SEP > 3x24 jam.

Bagaimana memantaunya?
• Setiap petugas entry RS akan mendapat login
dan password masing-masing. Ada menu untuk
melihat rekap approval yang berisi user dan
alasan kenapa sampai melakukan approval.
• Sistem akan otomatis membaca hari-hari libur
nasional termasuk hari sabtu dan minggu.
10
 Perlakuan pasien KLL
• Pasien masuk FKRTL
dengan penyakit akibat
kecelakaan lalu lintas.

Plan : Sesuai alur penjaminan

pasien KLL
• Pembuatan SEP dengan
memberikan ceklist penjamin lain
dalam hal ini Jasa Raharja pada
aplikasi Vclaim.

Apa perbedaan yang mendasar?

• Klaim ceklist KLL (maupun COB) maka akan terdrop dan tidak
ikut verifikasi biaya (pembedaan perlakuan belum ada) 
akan berkoordinasi dengan IT untuk fitur verifikasi jika ada
ceklist penjamin lain.
11
Perekaman fingerprint pasien
Hemodialisa
• Pasien HD pada FKRTL akan
melakukan rekaman sidik jari
pada kunjungan pertama dan
melakukan cek sidik jari untuk
memastikan eligibilitas di
kunjungan berikutnya.
Bagaimana jika jari tidak bisa digunakan untuk
merekam? Atau sidik jari tidak terbaca?
• Koordinasikan dengan IT pusat mengingat kasus
yang terjadi minimal. Harapannya akan dibuat
excuse bagi si pasien setelah diyakini
kebenarannya tidak bisa melakukan perekaman
sidik jari
• Kasus tersebut agar disertai dengan surat
Plan : Verifikator memastikan keterangan medis terkait kondisi klinis yang
langsung perekaman menyebabkan gagal rekam finger print.
• Hari pertama penggunaan aplikasi
Vclaim, verifikator standby untuk
memastikan FKRTL menginput
dengan benar penerapan
fingerprint hemodialisa.

12
 Legalisasi Kacamata dan alkes
• Legalisasi kacamata yang selama ini diinput di
aplikasi lupis dan memerlukan NPP petugas BPJS
Kesehatan.

Plan : Pengalihan fungsi legalisasi ke Optik/RS

• Bagaimana yg berjalan saat ini ?
• Next —> FKRTL akan memberikan lembar nama optik yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan kemudian mengarahkan pasien langsung ke Optik.
Optik akan ditambah login lupis selain fungsi penagihan (FPK) juga fungsi
legalisasi.

Bagaimana dengan NPP dan login untuk melakukan

legalisasinya?
• Akan dilakukan Change Request. Permintaan pembuatan
login legalisasi untuk Optik/RS dimana NPP diisi oleh
kode faskes/kode lain yang ditentukan IT

13
 Memulangkan Pasien
• Pasien yang masih status rawat
di rumah sakit sebelumnya dan
belum diupdate tgl pulang,
maka tidak bisa dibuatkan SEP di
rumah sakit saat ini.

Plan : Updating tanggal pulang

• FKRTL yang menggunakan
aplikasi Vclaim tetap bisa
membuat SEP

Bagaimana cara memantau kesesuaiannya?

• Aplikasi Vidi akan terlihat riwayat
pelayanan pasien tidak hanya di 1 RS namun
seluruh RS, sehingga akan tampak irisan
tanggal jika RS tidak benar dalam
menginput tanggal pulang/penyalahgunaan
kartu oleh peserta.
14
 Denda Pelayanan
• Pasien yang menunggak dan
mendapatkan pelayanan RITL
akan terkena denda pelayanan.

Plan : Blanko denda pelayanan

diagnosa awal disiapkan FKRTL
• FKRTL memberikan LIP diagnosa
awal untuk dibawa ke KC untuk
dientry denda pelayanan.

15