Pendeteksian Potensi Fraud dalam

Proses Verifikasi Klaim

dr. Sofia
Analis Bidang Utilisasi & Anti Fraud Rujukan
Kedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan Rujukan

Batam, 19 September 2017

Outline
Outline
 Mengapa Fraud/Kecurangan Terjadi..?

Hal hal terkait Fraud

Sumber : ACFE Indonesia Chapter

 sesuai:
Peraturan Menteri
Kesehatan No. 36 Tahun
2015
Peraturan BPJS
Kesehatan No. 7 Tahun
Jenis Kecurangan

2016
di FKRTL
 Persentase Fraud
Pelayanan Kesehatan
NHS - Inggris
Negara Uni Eropa

Sumber: Center for Counter Fraud Studies,

2015

Range Proporsi Fraud

3 10%
Sumber: European Healthcare Fraud and Corruption
Network
 Fraud Pelayanan Kesehatan
Medicare - Amerika

Fraud menjadi penyebab no 2 terbesar penyebab

biaya pelayanan kesehatan naik
 LANDASAN HUKUM

Kecurangan (Fraud) dalam

Pelaksanaan Program Jaminan
Kesehatan Nasional pada Sistem
Jaminan Sosial Nasional adalah
tindakan yang dilakukan dengan
sengaja, untuk mendapatkan
keuntungan finansial dari program
Jaminan Kesehatan Nasional dalam
Sistem Jaminan Sosial
Nasional melalui perbuatan curang
yang tidak sesuai dengan ketentuan
Outline
 PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Fraud Loss and Recovery

Anti Fraud
(Punishment)
Policy
Pemulihan kerugian
Permenkes 36 th 2015 Integrity Plan
PerBPJS No 7 th 2016 Pidana
Fraud Prevention
Sosialisasi, Fraud Investigation
Komitmen Kontrak Kerjasama, Penelusuran bukti
Verifikasi, warning system

Fraud Detection
Analisis Data UR, Tools Deteksi, Wistle Blower

Suistainability
JKN
 IMPLEMENTASI PENCEGAHAN
KECURANGAN di BPJS KESEHATAN
1. Peraturan Presiden RI Nomor 19 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Pasal 46A)
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 Tahun 2015 tentang
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional
3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2016 tentang Sistem
Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program
Jaminan Kesehatan

Bidang Utilisasi & Anti Fraud di Kedeputian JPKP dan JPKR

1. Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan Internal

2. Mendorong Pembentukan Tim Pencegahan Kecurangan
FKRTL
3. Sosialisasi Pencegahan Kecurangan internal dan eksternal
4. Penguatan Sistem Verifikasi dan blocking system verifikasi
5. Optimalisasi fungsi TKMKB, DPM, DPK

1. Audit Klaim
2. Analisis Data UR
3. Supervisi dan monitoring implementasi JKN
 Pengelolaan Pencegahan Kecurangan JKN
yang dilakukan oleh Petugas BPJS Kesehatan
Membangun & mengembangkan budaya organisasi; menetapkan tugas,
fungsi tanggung jawab & kewenangan; ada bispro yang terstandar,
peningkatan pengetahuan dan kompetensi, koordinasi antar sesama
petugas BPJS Kesehatan, memastikan Petugas BPJS Kesehatan melakukan
tugas, fungsi & wewenang sesuai dengan standar; monev rutin terhadap
kinerja pegawai

Audit berkala oleh SPI

Evaluasi oleh Tim Pencegahan Kecurangan JKN

Bila terbukti maka

dikenakan sanksi sesuai
Peraturan Kepegawaian

Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016

BAB IV, Pasal 15-17
Tingkat Penyelesaian
Kasus/Dispute/Indikasi Kecurangan JKN
di BPJS Kesehatan
Tim Pencegahan Kecurangan
JKN Kementerian Kesehatan

Tim Pencegahan Kecurangan

DPM TKMKB
BPJS KESEHATAN

JKN Kantor Pusat

Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Divisi Regional DPM TKMKB

Tim Pencegahan Kecurangan Tim Pencegahan Kecurangan

JKN Kantor Cabang JKN FASKES

TKMKB
Merupakan barrier awal
penyelesaian permasalahan terkait
Sumber: PerBPJS No. 7 Tahun 2016
BAB II, Pasal 3
klaim, indikasi kecurangan, dsb
Outline
Potensi Fraud di Era JKN

Peningkatan
Kejadian
Fraud... ?

Diperlukan data
potensi fraud pada
Klaim JKN

15
 Titik Potensi Fraud
Di Fasilitas Kesehatan Rujukan

1. Eligibility Profil kelas/tipe RS, kompetensi, spesialisasi,

2. Surat Rujukan sarana prasarana, spesialisasi/ tempat
3. Prosedur lainnya kekhususan, jam poli
praktek

2017

Prosedur
Canggih, Alkes,
Pely. Top UP/
Non CBG

Pembayaran Koding Klaim

Berlebih INA CBG

Obat
Latar Belakang Pendeteksian Fraud
Pada Verifikasi Klaim

17
 Pembangunan Sistem Deteksi Potensi
Kecurangan Pada Verifikasi Klaim
Juknis Sistem INA CBG
Kaidah Koding ICD 2010
Surat Edaran Penyelesaian-
Permasalahan Klaim INA CBG
Sistem
Deteksi
Potensi
Kecurangan
Automasi Regulasi
kedalam Sistem
Verifikasi

18
www.bpjs-kesehatan.go.id
 Alur Verifikasi Klaim INA CBG

PCare Kepesertaan
Sistem
Deteksi*
RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT KANTOR CABANG
text file
text file
SEP INA-CBGs SEP BOA
SEP INA-CBGs SEP

- PURIFIKASI Keu
- VALIDASI ENTRI - PURIFIKASI
-- VALIDASI ENTRI PRA- PURIFIKASI VERIFIKASI AWAL
READMISSION PRA- PURIFIKASI - VERIFIKASI AWAL
LANJUT
- READMISSION - VERIFIKASI LANJUT

* Sistem Deteksi yang ditampilkan pada aplikasi SEP-Verifikasi dapat

mendeteksi & mencegah kejadian berpotensi Fraud serta dapat melihat
pembayaran klaim yang berpotensi tidak efisien
Outline
 Telah dilakukan penandatanganan
Keputusan Bersama pada tgl 19 Juli 2017:
antara :

What should we do..?

Patuh terhadap kontrak kerjasama
Memberikan pelayanan sesuai
ketentuan Program JKN
Melakukan evaluasi klaim dan
administrative secara rutin
Komunikasi dan Koordinasi bersama cegah
kecurangan JKN
 Dukungan FKRTL
dalam Pencegahan Kecurangan JKN

Self-Claim Audit

Self-Assessment

Koder mempunyai peran

penting dalam kesesuaian
penagihan klaim