DRAFT PKS IP

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA
DENGAN
.............................................................................................

TENTANG
“PELAYANAN KESEHATAN PESERTA INDEMNITY PREMIUM”
______________________________________________________________________________________
NO.: 000/PKS-COB/ARI-……./…./2017

Pada hari ini ............, tanggal ..........., bulan ............, tahun ............ (..../.....2017),
bertempat di Jakarta, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. PT Asuransi Reliance Indonesia,

Suatu perseroan terbatas yang didirikan menurut dan berdasarkan hukum
Indonesia, berkedudukan di Menara Batavia Lt. 27, Jl. K.H. Mas Mansyur Kav. 126,
Jakarta 10220, Indonesia dalam hal ini diwakili oleh Mardiana dan Wibisono
Julianto Somad, dalam kedudukannya sebagai Wakil Presiden Direktur dan
Direktur dari dan oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama PT Asuransi
Reliance Indonesia, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. ...........................................
Suatu perseroan terbatas yang didirikan secara patut berdasarkan hukum Republik
Indonesia, dengan alamat kantor di ......................, dalam hal ini diwakili
oleh .............. dalam kedudukannya sebagai .................................., selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sebagai “PARA PIHAK” dan istilah
“PIHAK” berarti salah satu dari PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan:

A. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang
Asuransi Kesehatan dalam program pengelolaan pertanggungan Kesehatan
Karyawan suatu Perusahaan yang didaftarkan sebagai Peserta Jaminan
Pemeliharaan Kesehatan, selanjutnya disebut sebagai “Peserta Indemnity
Premium”.

B. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu badan usaha sebagai sarana pelayanan
pengobatan dan perawatan kesehatan sebagaimana kemampuan dan fasilitas
yang tersedia dengan senantiasa akan berusaha memberikan pelayanan
kesehatan yang terbaik berdasarkan standar pelayanan kesehatan yang berlaku.

C. Bahwa PIHAK PERTAMA berkeinginan untuk meningkatkan jumlah penyedia

pelayanan pengobatan dan perawatan kesehatan dalam menunjang bidang
usahanya dengan menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Provider PIHAK PERTAMA, dan
PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan setuju untuk menerima penunjukan PIHAK
PERTAMA untuk memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta Indemnity
Premium dan keluarga peserta yang terdaftar di Perusahaan Rekanan PIHAK
PERTAMA dengan berpedoman pada standar pelayanan Kesehatan dengan Prinsip
Efektifitas biaya (Cost Effectiveness) sebagaimana diatur dalam perjanjian
kerjasama pelayanan pengobatan dan perawatan kesehatan secara berlangganan,
untuk selanjutnya disebut “Perjanjian”.

Selanjutnya dengan mempertimbangkan ketentuan-ketentuan dan kesepakatan-

kesepakatan yang disebutkan dalam Perjanjian ini, PARA PIHAK dengan ini telah
sepakat untuk mengadakan “Perjanjian Kerjasama” sebagaimana diperuntukan bagi
Peserta yang memiliki 2 (Dua) benefit Asuransi Kesehatan melalui sistem Koordinasi

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 1/16
 DRAFT PKS IP

Manfaat (Coordination Of Benefit) dan diatur dengan syarat dan ketentuan sebagai
berikut:
Pasal 1
ISTILAH DAN PENGERTIAN

Kecuali ditentukan lain, maka disebutkan istilah – istilah dalam perjanjian ini:

1. Rumah Sakit Provider adalah Rumah Sakit yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA
sebagai fasilitas rujukan dalam pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta
PIHAK PERTAMA.

2. Integritas Solusi Medika yang selanjutnya disingkat ISOMedik adalah suatu

Perusahaan “Third Party Administration (TPA)” berfungsi sebagai pengelola
Administrasi Kesehatan yang telah ditunjuk PIHAK PERTAMA untuk mengelola
pelayanan kesehatan Peserta Indemnity Premium.

3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat

“BPJS Kesehatan” adalah Badan Hukum Publik yang dibentuk berdasarkan
Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 untuk menyelenggarakan Program Jaminan
Sosial Kesehatan bagi seluruh Rakyat Indonesia.

4. Coordination Of Benefit yang selanjutnya disingkat “COB” adalah suatu proses

dimana dua atau lebih Perusahaan Penanggung sebagai payer (BPJS Kesehatan
dan Asuransi Swasta) menanggung orang yang sama, untuk manfaat Asuransi
Kesehatan yang sama, membatasi Total Manfaat/Benefit dalam jumlah tertentu
untuk mengoptimalkan manfaat/Benefit yang diberikan kepada Peserta.

5. Indemnity Premium adalah Program Asuransi Kesehatan milik PIHAK PERTAMA

yang berkoordinasi secara manfaat dengan BPJS Kesehatan.

6. Peserta atau Tertanggung adalah karyawan dan/atau dengan keluarganya yang

mempunyai hubungan kerja dengan suatu Perusahaan dan tercatat sebagai
peserta program jaminan pemeliharaan kesehatan yang diselenggarakan oleh
penanggung dalam hal ini PIHAK PERTAMA.

7. Peserta Indemnity Premium adalah Karyawan dan/atau dengan keluarganya

yang tercatat dan mempunyai hubungan kerja dengan suatu Perusahaan yang
didaftarkan/diikutsertakan dalam Program Asuransi Kesehatan yang berkoordinasi
manfaat dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).

8. Pasien adalah Peserta/Tertanggung yang berobat Rawat Jalan Lanjutan (Dokter

Spesialis) dan/atau Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA dengan membawa
Kartu Kepesertaan dan Surat Rujukan dari Faskes Tingkat Pertama yang telah
ditunjuk serta memiliki Surat Jaminan dari PIHAK PERTAMA.

9. Kartu Kepesertaan adalah Kartu Identitas Peserta yang diterbitkan PIHAK

PERTAMA dan BPJS Kesehatan yang masih aktif sebagai Kartu Berobat.

10. Kartu Co-Branding adalah Kartu Peserta Indemnity Premium yang diterbitkan
oleh PIHAK PERTAMA dimana di dalamnya tercantum Logo Badan Penyelenggara
Penjaminan Kesehatan dalam hal ini Reliance, ISOMedik dan BPJS Kesehatan,
Daftar Manfaat dan nama FasKes yang ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

11. Nomor Peserta adalah nomor kepesertaan BPJS Kesehatan dan Indemnity
Premium yang tertera di dalam Kartu JKN dan/atau Kartu Co-Branding yang
terdaftar di BPJS Kesehatan dan PIHAK PERTAMA yang wajib ditunjukkan ketika
akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan.

12. Penyakit adalah kondisi fisik seseorang yang ditandai dengan penyimpangan
patologis dari keadaan normal yang sehat.

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 2/16
 DRAFT PKS IP

13. Emergensi adalah keadaan gawat atau darurat yang memerlukan pemeriksaan
dan tindakan medis segera yang apabila tidak dilakukan akan menyebabkan hal
yang fatal bagi peserta.

14. Rawat Jalan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat “RJTP’ adalah
Pelayanan Kesehatan yang dilakukan oleh dokter umum, dokter gigi atau pada
klinik 24 jam, praktek dokter dengan atau tanpa obat dan tidak sedang menjalani
Rawat Inap.

15. Rujukan adalah surat pengantar yang diberikan dari RJTP untuk
pemeriksaan/pengobatan lebih lanjut ke Dokter Spesialis atau Rawat Inap di
Rumah Sakit.

16. Rawat Jalan Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat “RJTL” adalah semua
Pelayanan Kesehatan yang merupakan rujukan dari RJTP yang dilaksanakan oleh
dokter Spesialis/Ahli di Rumah Sakit.

17. Rawat Inap Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat “RITL” adalah pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit dimana pasien menginap sedikitnya 8 (Delapan) jam
berdasarkan rekomendasi dari Dokter/Rumah Sakit lain/Keadaan Emergensi.

18. Surat Eligibilitas Peserta yang selanjutnya disingkat “SEP” adalah surat yang
diterbitkan oleh Rumah Sakit dengan menggunakan aplikasi BPJS Kesehatan
sebelum memberikan pelayanan Rawat Inap sebagai dasar keabsahan peserta
BPJS Kesehatan.

19. Indonesia Case Base Groups (INA CBGs) adalah suatu sistem pembayaran
kepada penyedia pelayanan kesehatan berdasarkan pengelompokkan pernyakit
berdasarkan ciri klinis yang sama.

Pasal 2
LINGKUP PELAYANAN

1. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada Peserta

Indemnity Premium meliputi:
a. Rawat Jalan Dokter Spesialis Tingkat Lanjut
b. Rawat Inap dengan atau tanpa pembedahan
c. Pemeriksaan Penunjang Medis untuk kasus Rawat Inap
d. Tindakan Medis untuk kasus Rawat Inap
e. Obat–obatan
f. Kasus gawat darurat (Emergency) yang dilanjutkan Rawat Inap

2. Dalam hal pemberian pelayanan pengobatan dan perawatan kepada Peserta

Indemnity Premium ini, PIHAK PERTAMA telah menunjuk PIHAK KETIGA dalam hal
ini ISOMedik dalam fungsinya sebagai Manajemen Pengelolaan Administrasi
Kesehatan kepada Peserta PIHAK PERTAMA yang berobat ke Rumah Sakit PIHAK
KEDUA.

3. Berdasarkan penunjukkan sesuai ayat (dua) pasal ini, maka PIHAK KEDUA
diharuskan untuk menjalin kerjasama dengan ISOMedik secara tersendiri sebagai
pengelola pelayanan kesehatan peserta PIHAK PERTAMA dalam hal proses
penerimaan peserta, proses tagihan, pengendalian biaya dan monitoring peserta
melalui sistem yang berbasis wWeabsite Base melalui Internet aplikasi yang
disediakan oleh ISOMedik untuk PIHAK KEDUA.

4. PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan memberikan kKode untuk masuk ke

sistem Web Basewebsite ISOMedik berupa UserID dan Password kepada PIHAK

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 3/16
 DRAFT PKS IP

KEDUA sebagai proses Validasi peserta yang akan berobat yang berfungsi untuk
mengetahui benefit/manfaat pelayanan yang akan diberikan kepada peserta,
setelah disetujuinya Kerjasama PIHAK KEDUA dengan ISOMedik.

5. Apabila terdapat tambahan dan/atau pembatasan atas suatu Layanan

Kesehatan dalam kasus tertentu akan diatur berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK
yang akan dituangkan secara tertulis dan dilampirkan sebagai tambahan dalam
“Addendum”.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA:

a) PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan bagi Peserta
Indemnity Premium, sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.

b) Berhak menolak pembayaran biaya-biaya pelayanan kesehatan yang tidak

perlu secara medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.

c) Berhak menerima konfirmasi perubahan tarif, apabila terjadi perubahan tarif

dari PIHAK KEDUA.

d) Apabila PIHAK KEDUA memberikan pelayanan yang dikecualikan dalam Polis

Peserta atau yang disebutkan dalam Lampiran perjanjian ini, maka PIHAK
PERTAMA berhak untuk tidak melunasi semua tagihan yang diberikan.

e) Wajib menerbitkan Kartu Kepesertaan yang akan dipergunakan oleh Peserta

Indemnity Premium setiap akan melakukan pengobatan atau perawatan.

f) PIHAK PERTAMA wajib membayar semua tagihan atas Pelayanan Kesehatan

yang telah diberikan PIHAK KEDUA kepada Peserta Indemnity Premium yang
memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini
setelah proses klaim selesai dan disetujui oleh PIHAK ISOMedik.

g) Wajib memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap atas diri
Peserta dan menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap melalui ISOMedik
kepada PIHAK KEDUA.

2. Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA:

a) Berhak mendapatkan konfirmasi kepesertaan dan Surat Jaminan dari PIHAK
PERTAMA atas diri Peserta untuk Rawat Inap.

b) Berhak menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan

sesuai ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini.

c) Wajib memberikan pengobatan atau perawatan kepada Peserta Indemnity

Premium jika memang diperlukan secara medis sesuai penyakit yang diderita
peserta.

d) Dalam hal pemberian pengobatan atau perawatan, PIHAK KEDUA bertanggung

jawab secara penuh atas kerugian yang dialami peserta dan atau tuntutan
yang mungkin timbul karena kerugian tersebut yang disebabkan oleh adanya
kesalahan dan atau pelanggaran yang sengaja atau tidak sengaja dilakukan
oleh PIHAK KEDUA termasuk namun tidak terbatas pada kesalahan dalam
melakukan pemeriksaan, pengobatan, pemberian indikasi medis, pemberian
tindakan medis, atau kesalahan administratif.

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 4/16
 DRAFT PKS IP

e) Menjamin kepada PIHAK PERTAMA bahwa setiap Dokter yang praktek di Rumah
Sakit PIHAK KEDUA telah memiliki Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih
aktif/masih berlaku atau sedang dalam proses. PIHAK KEDUA bersedia
memberikan salinan SIP Dokter yang memberikan pengobatan/perawatan
pasien jika suatu saat diminta pada kasus tertentu, sebagai bukti pendukung
dalam proses verifikasi tagihan dari PIHAK KEDUA. Apabila ditemukan dokter
yang memberikan pengobatan/perawatan pasien ternyata SIP Dokter sudah
kadaluarsa (expired), maka PIHAK PERTAMA tidak dapat memproses tagihan
dari PIHAK KEDUA.

f) Wajib menerbitkan dan menyerahkan Buku Tarif kepada PIHAK PERTAMA

sebagai acuan dalam menentukan jumlah klaim yang ditagihkan kepada PIHAK
PERTAMA.

g) Wajib memeriksa masa berlakunya Kartu Kepesertaan serta keabsahannya

dengan menggunakan Aplikasi ISOMedik dalam memeriksa keabsahan
peserta.

h) Wajib menggunakan Aplikasi ISOmedik atau konfirmasi dalam melakukan

pencatatan transaksi pelayanan RJTL dan RITL untuk mengetahui selisih biaya
yang menjadi tanggung jawab peserta.

i) Wajib menghubungi PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik untuk konfirmasi indikasi

perawatan atas diri Peserta yang Perlu Secara Medis untuk di Rawat Inap, guna
memperoleh persetujun layanan dan Surat Jaminan Rawat Inap dari PIHAK
PERTAMA melalui ISOMedik.

j) Wajib menerbitkan SEP pada aplikasi BPJS Kesehatan dengan memilih “COB
ASURANSI RELIANCE” untuk setiap peserta rawat inap pada lembar tersebut.

k) Wajib menginformasikan secara jelas kepada PIHAK PERTAMA melalui

ISOMedik, pada saat PIHAK PERTAMA membutuhkan informasi-informasi
sebagai berikut :
a. Kondisi Peserta saat ini
b. Diagnosa
c. Nama Dokter yang merawat
d. Perkiraan biaya yang sudah terjadi

l) Memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA terkait perkembangan kondisi

medis peserta selama dilakukan perawatan.

m) Menghubungi PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik segera setelah Peserta

diperbolehkan pulang oleh Dokter yang merawat dan mempersiapkan serta
mengirimkan seluruh dokumen yang dibutuhkan PIHAK PERTAMA untuk
sebagaimana disebutkan pada Pasal 4 ayat (4) Perjanjian ini.

n) Memperbolehkan Peserta pulang HANYA JIKA Peserta sudah menandatangani

Surat Jaminan Akhir.

o) Menagih kelebihan biaya (excess charge) langsung kepada Peserta pada saat
peserta akan meninggalkan rumah sakit jika terdapat selisih biaya yang terjadi
diluar ketentuan polis.

p) Wajib mengirimkan tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK

PERTAMA selambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah pasien pulang.

q) Apabila diperlukan PIHAK KEDUA dapat memberikan informasi medis mengenai

Peserta Indemnity Premium kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik dan

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 5/16
 DRAFT PKS IP

PIHAK PERTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa telah mendapatkan ijin
dan kuasa dari Peserta untuk meminta dan/atau menerima informasi medis
tersebut (Medical Record) Peserta, maka untuk maksud tersebut PIHAK
PERTAMA akan bertanggung jawab penuh serta membebaskan PIHAK KEDUA
dari segala tuntutan hukum dari peserta sehubungan dengan informasi medis
yang disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
PROSEDUR PENJAMINAN PESERTA

1. Peserta terdaftar sebagai peserta Indemnity Premium di PIHAK PERTAMA. Jika tidak
terdaftar, PIHAK KEDUA dapat memberlakukan Peserta sebagai pasien umum.

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA wajib mengikuti ketentuan
prosedur yang telah ditentukan oleh PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.

3. Prosedur penerimaan pelayanan kesehatan RJTL meliputi:

a) Peserta wajib menunjukkan Kartu Kepesertaan dan Surat Rujukan dari Faskes
RJTP. Jika tidak dapat menunjukkan kartu kepesertaan dan surat rujukan, maka
pasien diberlakukan sebagai pasien umum.

b) Petugas PIHAK KEDUA dapat melakukan pendaftaran peserta melalui Aplikasi

WEB ISOmedik dan selanjutnya peserta menjalani pengobatan sesuai
ketentuan yang berlaku.

c) Pemberian obat-obatan harus sesuai indikasi medis dan mengacu pada daftar
obat Formularium Nasional (Fornas).

d) Apabila menurut indikasi medis peserta tidak perlu perawatan lebih lanjut
untuk di Rawat Inap, maka peserta dapat kembali ke Faskes RJTP yang ditunjuk
untuk pengobatan Rawat Jalan, Petugas PIHAK KEDUA dapat melakukan
pencatatan transaksi melalui Aplikasi WEB ISOmedik dan menagih selisih biaya
kepada peserta jika ada.

e) Apabila menurut indikasi medis Peserta perlu Rawat Inap, maka Dokter
Spesialis (RJTL) dapat merujuk ke layanan rawat inap dengan membuat Surat
Rujukan Rawat Inap dan/atau Surat Pengantar Rawat Inap.

f) Pemberian pelayanan Rawat Inap yang diberikan mengacu kepada prosedur

sebagaimana disebutkan pada Pasal 4 ayat (4) Perjanjian ini.

4. Prosedur penerimaan Pengobatan dan Perawatan Peserta Indemnity Premium

dilakukan dengan tahapan proses penjaminan sebagai berikut:

4.1. Peserta Indemnity Premium dengan menggunakan Kartu JKN, berlaku

ketentuan:
a) Peserta yang akan berobat wajib melalui RJTP jaringan BPJS Kesehatan
(pengobatan secara berjenjang) dalam hal ini RJTP tidak diperkenankan
langsung merujuk Rawat Inap melainkan merujuk ke RJTL dahulu sesuai
Rujukan dalam Wilayah Regionalnya yang telah ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.

b) Jika memerlukan Rawat Inap Dokter Spesialis membuat Surat Pengantar

Rawat Inap dan Peserta menjalani Perawatan mengikuti ketentuan BPJS
Kesehatan.

4.2. Peserta Indemnity Premium dengan menggunakan Jaminan PIHAK PERTAMA

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 6/16
 DRAFT PKS IP

(First Payor), berlaku ketentuan:

A. Lintas Regional
a) Jika Peserta Indemnity Premium memilih Rumah Sakit Rujukan diluar
Wilayah Regionalnya sesuai ayat (4) bagian (4.1.) huruf (b) ayat ini,
maka PIHAK KEDUA dapat menerima Rujukan Rawat Inap sesuai
ketentuan dan diatur dalam ayat ini.

b) Peserta Wajib menunjukkan Kartu Co-Branding kepada PIHAK KEDUA

serta Surat Rujukan/surat pengantar Rawat Inap dari RJTP dan/atau RJTL
jaringan BPJS Kesehatan yang telah ditunjuk sebelum mendapatkan
Rawat Inap.

c) Prosedur penerimaan Peserta adalah sama sebagaimana diatur pada

prosedur bagian (4.2) huruf (B) Pasal ini.

d) Dalam hal Peserta tidak memilih Lintas Regional maka seluruh tagihan
sepenuhnya dikirim dan dibayar oleh BPJS Kesehatan sesuai dengan
pasal 4.1.

e) Peserta yang memilih penjaminan melalui PIHAK PERTAMA untuk Rawat

Inap, maka peserta tidak dapat merubah ke penjaminan BPJS Kesehatan
kembali begitupun dalam kondisi sebaliknya.

B. Peserta memilih meggunakan Kartu Co-Branding yang dikeluarkan

oleh PIHAK PERTAMA.
a) Peserta wajib menunjukkan kepada PIHAK KEDUA Kartu Co-Branding
serta Surat Rujukan dari RJTP dan/atau dari RJTL jaringan Reliance-
ISOMedik yang telah ditunjuk sebelum mendapatkan pelayanan.

b) PIHAK KEDUA melakukan pendaftaran peserta dan menerbitkan Surat

Eligibilitas Peserta (SEP) Rawat Inap pada Aplikasi BPJS Kesehatan dan
melakukan pendaftaran Rawat Inap pada Aplikasi Web ISOmedik.

c) PIHAK KEDUA melakukan konfirmasi kepada PIHAK PERTAMA melalui

ISOMedik untuk penJaminan Rawat Inap, penjaminan biaya Rawat Inap
dihitung berdasarkan ketentuan polis dengan mengikuti ketentuan
pelayanan yang telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.

d) PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan monitoring harian

terhadap perawatan peserta untuk mengetahui perkembangan kondisi
pasien dengan menghubungi ruang perawatan/dokter yang
merawat/dokter jaga.

e) Peserta menjalani perawatan dan menempati kamar sesuai dengan hak

kelasnya serta berdasarkan ketentuan/prosedur yang telah diatur dalam
Perjanjian ini dimana Peserta Indemnity Premium dapat naik kelas
maksimal 1 (Satu) tingkat diatas hak kelasnya. Jika terdapat selisih biaya
atas naik kelas, maka selisih biaya dapat dibebankan kepada PIHAK
PERTAMA dengan penjaminan selisih biaya yang menjadi beban PIHAK
PERTAMA dihitung berdasarkan ketentuan polis.

f) Apabila perhitungan biaya perawatan telah diketahui dan terdapat selisih

biaya yang tidak dijamin dan/atau terdapat biaya yang melebih
ketentuan Polis, maka menjadi beban peserta dan PIHAK KEDUA wajib
menagih langsung kepada Peserta sebelum meninggalkan Rumah Sakit
PIHAK KEDUA.

g) Berdasarkan Indikasi Medis Peserta diperbolehkan pulang maka PIHAK

KEDUA melakukan proses pemulangan (Discharge) dan konfirmasi

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 7/16
 DRAFT PKS IP

kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik dengan mengirimkan total

perincian biaya perawatan secara keseluruhan, setelah itu PIHAK
PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan perhitungan biaya
perawatan dan/atau selisih biaya yang ada sesuai yang tercantum pada
huruf (c), huruf (e) dan huruf (f) Pasal ini ini, untuk penetapan Jaminan
akhir dengan mengirimkan Surat Jaminan pemulangan peserta.

h) PIHAK KEDUA mengirim semua berkas tagihan atas perawatan Peserta

Indemnity Premium sesuai dengan hasil Penetapan Jaminan Akhir,
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik

4.3. Peserta dengan penjaminan melalui 2 (Dua) Asuransi Penjamin (Reliance

melalui ISOMedik dan BPJS Kesehatan), berlaku ketentuan:

a) Peserta wajib menunjukkan Kartu JKN serta Surat Rujukan dari RJTL
jaringan BPJS Kesehatan (sesuai bagian 4.1. huruf (b) ayat ini) sebelum
mendapatkan pelayanan Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA.

b) PIHAK KEDUA melakukan pendaftaran dan menerbitkan Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) Rawat Inap, dan melakukan konfirmasi kepada BPJS
Kesehatan sebagai Penjamin Pertama, selanjutnya menjalani perawatan
dan menempati kamar sesuai dengan hak kelasnya.

c) Peserta dapat naik kelas maksimal 1 (satu) tingkat dari hak kelasnya
dengan sebelumnya PIHAK KEDUA melakukan konfirmasi kepada PIHAK
PERTAMA melalui ISOMedik sebagai Penjamin Kedua untuk Penetapan
Jaminan tambahan.

d) Sesuai indikasi medis peserta diperbolehkan pulang, maka PIHAK KEDUA

melakukan proses pemulangan (discharge) sesuai ketentuan penjaminan
BPJS Kesehatan dan mengirimkan hasil perhitungan biaya penjaminan
berdasarkan INA CBGs sehingga terjadi selisih Biaya karena kenaikan kelas
kamar perawatan sesuai ketentuan Permenkes No. 4 Th. 2017 atau
ketentuan BPJS Kesehatan.

e) PIHAK KEDUA mengirim berkas tagihan selisih biaya naik kelas atas
perawatan peserta dari hasil penetapan jaminan tambahan pada huruf (c)
ayat ini, ditujukan kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik.

f) PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan evaluasi tagihan yang

dikirimkan oleh PIHAK KEDUA atas Jaminan Tambahan dan melakukan
proses verifikasi serta perhitungan penggantian biaya atas naik kelas pada
huruf (c) dan huruf (d).

g) PIHAK PERTAMA melakukan pembayaran atas penetapan jaminan tambahan

berdasarkan hasil perhitungan sesuai huruf (f) ayat ini.

h) PIHAK KEDUA wajib menagihkan selisih biaya yang tidak dijamin dalam
ketentuan polis kepada peserta sebagaimana disebutkan pada huruf (f)
ayat ini.

5. Apabila Peserta Indemnity Premium tidak dapat menunjukan Kartu Kepesertaan

dan Surat Rujukan dan/atau tidak sesuai prosedur, maka seluruh biaya pelayanan
kesehatan menjadi tanggungan Peserta yang bersangkutan.

6. Peserta wajib mengikuti ketentuan layanan emergency dari BPJS Kesehatan dan
kondisi emergency sepenuhnya ditentukan berdasarkan kompetensi Dokter PIHAK
KEDUA dengan perlakuan sebagai berikut:

6.1 Apabila menurut Dokter PIHAK KEDUA peserta dinyatakan masuk dalam

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 8/16
 DRAFT PKS IP

kategori emergency dan kondisi Emergency sudah teratasi (selesai)

kemudian peserta dilanjutkan Rawat Inap, maka Dokter PIHAK KEDUA
membuat surat keterangan / pengantar rawat inap dan Peserta wajib
menunjukkan Kartu Kepesertaannya.

6.2 Apabila menurut Dokter PIHAK KEDUA peserta dinyatakan masuk dalam
kategori emergency dan kondisi Emergency sudah teratasi (selesai)
kemudian peserta tidak dilanjutkan untuk Rawat Inap melainkan hanya
berobat rawat jalan, maka penjaminan masuk dalam kategori rawat jalan
emergency, petugas dapat langsung melakukan validasi melalui Aplikasi
Web ISOmedik khusus tanpa perlu menerbitkan SEP BPJS Kesehatan.

6.3 Apabila menurut Dokter PIHAK KEDUA peserta dinyatakan bukan termasuk
dalam kategori emergency dan peserta tidak dilanjutkan untuk Rawat Inap
melainkan hanya berobat rawat jalan (termasuk dalam rawat jalan bukan
emergency), maka peserta diberlakukan sebagai pasien umum dan semua
biaya yang timbul menjadi beban peserta yang bersangkutan.

Pasal 5
PEMBERIAN OBAT – OBATAN

PIHAK KEDUA dalam pemberian/peresepan obat kepada Peserta Indemnity Premium

Sistem COB BPJS – Reliance harus memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Obat-obatan dapat diberikan sesuai indikasi medis dan mengacu pada Daftar Obat
Formularium Nasional (FORNAS).

2. Dalam hal obat-obatan yang termasuk di dalam FORNAS tidak tersedia di Apotik
PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA dapat memberikan obat-obatan setingkat Obat
Generik / Generik Berlogo (mito).

3. Penulisan Resep obat harus berdasarkan Indikasi Medis yang jelas dan secara
Rasional dengan berdasarkan asas biaya efektif dan efisien (Effectiveness and
Efficiency Cost).

4. Dalam penulisan resep, PIHAK KEDUA harus memperhatikan Jenis obat yang sudah
didapat dan obat yang sedang diminum peserta.

Pasal 6
SISTEM PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA bertanggung jawab dalam proses penerbitan Surat Eligibilitas

Peserta (SEP) Rawat Inap serta wajib memastikan dengan benar bahwa Surat
Eligibilitas Peserta (SEP) telah sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan.

2. Proses penginputan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) yang tepat dan benar dapat
memperlancar proses verifikasi tagihan dan pembayaran tagihan kepada PIHAK
KEDUA.

3. Dokumen tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada Peserta Indemnity Premium dapat dikirimkan kepada PIHAK
PERTAMA melalui ISOMedik.

4. Dokumen tagihan pada ayat (3) pasal ini dikirimkan kepada PIHAK PERTAMA
melalui ISOMedik paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender dengan melampirkan
kelengkapan berkas tagihan yang sama yang dikirim kepada pihak BPJS
Kesehatan, yaitu:
a) Kuitansi asli bermaterai

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 9/16
 DRAFT PKS IP

b) Surat Rujukan dari FKTP BPJS Kesehatan

c) Surat Pengantar Rawat Inap dari DPJP
d) Surat Jaminan/surat persetujuan Rawat Inap
e) Copy Kartu Co-branding Peserta Indemnity Premium
f) Lembar Permintaan Pemeriksaan Penunjang diagnostic oleh Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
g) Bukti Pemeriksaan Tindakan Medis
h) Bukti hasil pemeriksaan penunjang
i) Resume medis yang ditandatangani oleh DPJP
j) Perincian tagihan (rekap klaim) termasuk rincian pemakaian obat-obatan
k) Laporan tindakan operasi (jika dilakukan operasi)
l) Lembar Surat Eligibilitas Peserta (SEP) asli untuk pelayanan Rawat Inap.
m) Surat Pernyataan Naik Kelas Atas Permintaan Sendiri (APS) atau pernyataan
naik kelas karena kelas penuh (jika ada).

5. PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik akan melakukan proses verifikasi atas tagihan
yang dikirim oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA melalui ISOMedik sesuai
prosedur dan ketentuan Polis Indemnity Premium yang berlaku dan atas informasi
serta persetujuan dari ISOMedik, PIHAK PERTAMA akan melakukan pembayaran
secara langsung kepada PIHAK KEDUA paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender
sejak tagihan lengkap diterima dan disetujui oleh ISOMedik berdasarkan ketentuan
polis.

6. Apabila dokumen penagihan belum lengkap dan/atau PIHAK PERTAMA melalui

ISOMedik masih memerlukan dokumen tambahan maka PIHAK KEDUA wajib
melengkapi dokumen yang dimaksud selambatnya 7 (tujuh) hari Kalender guna
kelancaran proses verifikasi tagihan dan pembayaran.

7. PIHAK KEDUA akan memberikan potongan harga (Diskon) sebesar …… % (……

persen) kepada PIHAK PERTAMA dari Total Tagihan atas Pelayanan Kesehatan bagi
Peserta Indemnity Premium yang ditagihkan kepada Peserta PIHAK PERTAMA.

8. Pembayaran tagihan akan dilakukan PIHAK PERTAMA dengan proses pemindah

bukuan bank (bank transfer) ke nomor rekening PIHAK KEDUA, yaitu:
 Nama Bank : ..........................
 Cabang : ..........................
 No. Rekening : ..........................
 Atas Nama : ..........................

Setiap perubahan rekening Bank harus diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA

selambat–lambatnya 30 hari kalender sebelum diberlakukannya nomor rekening
yang baru.

9. PIHAK PERTAMA akan mengirimkan pemberitahuan pembayaran ke bagian

keuangan PIHAK KEDUA dengan fasilitas notifikasi email ke alamat email
……………………….......

Pasal 7
MASA BERLAKUNYA KERJA SAMA

1. Jangka waktu kerja sama pelayanan perawatan dan atau pengobatan ini berlaku
sejak ditandatangani untuk jangka waktu 5 (Lima) tahun sejak tanggal ……….
sampai dengan tanggal ………...

2. Apabila tidak ada pemberitahuan dan konfirmasi dari PARA PIHAK mengenai
pengakhiran kerjasama, maka perjanjian kerjasama akan diperpanjang secara
otomatis.

3. Pada saat perjanjian kerja sama ini selesai tetapi masih terdapat pasien yang

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 10/16
 DRAFT PKS IP

masih dalam perawatan dan atau pengobatan berdasarkan alasan-alasan medis

yang ditentukan oleh dokter yang merawat harus tetap mendapat perawatan,
pengobatan dan atau melanjutkan Rawat Inapnya, tetap akan mendapatkan
haknya sampai sembuh dan akan diklasifikasikan sebagai kasus khusus yang tidak
dapat terpengaruh dengan pemutusan perjanjian kerja sama ini.

PASAL 8
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJASAMA

1. Pemutusan hubungan kerja sama dapat dilakukan oleh salah satu pihak secara
sepihak dengan memberitahukan maksudnya secara tertulis sebelumnya tanpa
harus menerangkan dan meminta persetujuan atas alasannya seperti yang
tertuang dalam isi perjanjian kerja sama ini.

2. Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan / penyalah gunaan

terhadap ketentuan yang berlaku pada Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA
berhak memutuskan kerjasama secara sepihak dan tidak membayarkan seluruh
tagihan yang terjadi.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerja sama ini timbul perselisihan, maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan apabila tidak
tercapai mufakat kedua belah pihak sepakat memilih Kantor Pengadilan Negeri Jakarta
Pusat sebagai domisili tetap penyelesaian perselisihan.

PASAL 10
PEMBERITAHUAN

Bahwa setiap surat menyurat, pemberitahuan, permintaan, persetujuan, perubahan

dan lain-lainnya sehubungan dengan perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dan
ditujukan kealamat sebagai berikut;

1. PIHAK PERTAMA,
PT ASURANSI RELIANCE INDONESIA
Jl. Pluit Kencana Raya No. 37, Lt. 4
Jakarta Utara 14450, Indonesia
Telepon : (021) – 2266 7005
Fax : (021) – 2266 7418
U.P. : Provider Relation Department
Bag. Kerjasama : Hami/Erna
Bag. Reconcile : Solikha
Email : provider@reliance-insurance.com

2. PIHAK KEDUA
RS .........................
Jl. ………………..
Kel/desa : ………………………….., Kec. ……………………………………
Tel : (021) – .....................
Fax : (021) – .....................

Bagian : Pelayanan Medis

Email : .............................
U.P. : .............................
HP : ………………….

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 11/16
 DRAFT PKS IP

Bagian : Marketing
Email : .............................
U.P. : ………………….
HP : ………………….

Bagian : Keuangan
Email : .............................
U.P. : ………………….
HP : ………………….

Bagian : Admin. Rawat Inap

Email : .............................
U.P. : ………………….
HP : …………………
Pasal 11
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan ditetapkan
kemudian oleh PARA PIHAK secara musyawarah dan mufakat dan akan
dicantumkan didalam suatu Addendum yang merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.

2. PARA PIHAK sepakat bilamana dikemudian hari ditemukan atau terjadi kekurangan
dalam perjanjian kerja sama ini, maka akan dilakukan perubahan dan
penyempurnaan sebagaimana mestinya.

3. PARA PIHAK berhak untuk mengevaluasi mengenai prosedur pelayanan Peserta

Indemnity Premium yang tercantum dalam Perjanjian Kerjasama ini secara berkala
dengan pemberitahuan sebelumnya oleh PARA PIHAK.

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (Dua), bermeterai cukup,
ditandatangani oleh yang mewakili PARA PIHAK dan memiliki kekuatan hukum yang
sama untuk masing-masing pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Asuransi Reliance Indonesia RS ………………………

Mardiana Wibisono Julianto Somad

……………………………….. Wakil Presiden Direktur Direktur
……………………………

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 12/16
 DRAFT PKS IP

Lampiran 1
ALUR PELAYANAN KESEHATAN PESERTA INDEMNITY PREMIUM
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

ALUR PENERIMAAN PESERTA – KARTU JKN

FKTP RJTL–RITL BPJSK BPJSK RELIANCE-
BPJSK (Rumah Sakit) (Penjamin Peserta ISOMEDIK
(Dr. JKN) (First Payor)
Umum)
Peserta Lintas Regional konfirmasi penjaminan
rujuk Layanan
Kartu RJTLkonfirmasi penjaminan
JKN 2
1 rujuk
Terbitkan
Terbitkan Surat Rawat Inap
Jaminan
Jaminan ~ Terbitkan
SEP
Rawat Inap
BPJSK menjamin
Monitoring
sesuai Hakoleh
Harian
Peserta Peserta dirawat
KelasISOMedik
sesuai ketentuan
BPJSK-menggunakan
obat FORNAS
BPJSKRELIANCE
membayar
membayar ke RS
sesuai
sesuai INA
Ketentuan
CBGs
Polis dan Tipe
dan sesuai
RS
PMK No.4/2017 & Naik Kelas
bisa naik kelas
Ketentuan BPJKS

ALUR PENERIMAAN PESERTA – KARTU CO-BRANDING

FKTP AKT RJTL–RITL AKT BPJSK RELIANCE-
(Dr. (Rumah Sakit) (Penjamin Peserta ISOMEDIK
Umum) JKN) (First Payor)

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 13/16
 DRAFT PKS IP

rujuk Layanan
Peserta penjaminan
konfirmasi IP
Kartu Co- RJTL
Branding
rujuk
bisa naik kelas
Terbitkan Surat
Jaminan
Bisa Rawat
langsung Inap
~ Terbitkan
rujuk
SEP
Rawat Inap
Monitoring
Harian oleh
ISOMedik
Peserta dirawat
sesuai ketentuan
BPJSK-menggunakan
obat FORNAS
RELIANCE
membayar ke
RS sesuai
Ketentuan Polis
Naik Kelas

Sesuai Kelas

Lampiran 2
DAFTAR PENGECUALIAN
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

Kecuali jika secara khusus dimasukkan dalam Daftar Jaminan atau melalui penerbitan
Endosemen, pelayanan sistem COB ini tidak menjamin pelayanan-pelayanan, produk
atau kondisi berikut ini:

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa prosedur rujukan

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Faskes yang tidak bekerjasama dengan
BPJS Kesehatan kecuali keadaan darurat
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh penjamin lain
4. Pelayanan kesehatan di luar negeri
5. Pelayanan kesehatan tujuan estetik
6. Pelayanan kesehatan untuk mengatasi infertilitas
7. Pelayanan meratakan gigi (orthodonsi)
8. Gangguan kesehatan akibat menyakiti diri sendiri atau akibat melakukan hobi
yang membahayakan diri sendiri.
9. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional termasuk akupunktur non
medis, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian
teknologi kesehatan (health technologi assessment)
10. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen)
11. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu
12. Perbekalan kesehatan rumah tangga
13. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah
14. Pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kehamilan dan melahirkan
normal.
15. Pelayanan dan/atau perawatan kesehatan yang tidak dijamin BPJS Kesehatan

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 14/16
 DRAFT PKS IP

Lampiran 3
CONTOH KARTU PESERTA INDEMNITY PREMIUM
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 15/16
 DRAFT PKS IP

LAMPIRAN 4
LARANGAN PEMBERIAN SUAP DAN GRATIFIKASI KEPADA KARYAWAN
PT. ASURANSI RELIANCE INDONESIA
No.: 000/PKS-IP/ARI-……./…./2017

Dengan hormat,

Salam hangat kami sampaikan, semoga aktifitas yang kita jalankan selalu berjalan
dengan lancar dan sukses, serta terima kasih kepada Bapak/Ibu atas kerjasama yang
telah terbina dengan baik selama ini.

Sebagai upaya penerapan Good Corporate Governance terutama prinsip-prinsip

transparansi dan independensi di Perusahan kami, melalui surat ini kami ingin
menegaskan kembali kode etik kami, bahwa PT. Asuransi Reliance Indonesia melarang
setiap karyawannya untuk menerima gratifikasi dalam bentuk apapun dari mitra
maupun rekanan kami. Kami telah dan akan selalu melakukan tindakan tegas
terhadap karyawan kami yang melanggar kode etik tersebut. Hal ini kami lakukan
guna memastikan bahwa profesionalisme dan nilai-nilai luhur budi pekerti di
Perusahaan kami tetap dijunjung tinggi.

Untuk selanjutnya, kami akan sangat berterima kasih apabila pihak Bapak/Ibu dapat
memberitahukan kepada kami jika menemukan indikasi terjadinya pelanggaran atas
kode etik tersebut, baik melalui email: ari.qa@reliance-insurance.com. Kerahasiaan
dari informasi tersebut akan kami jaga demi kepentingan bersama. Mohon surat ini
dapat disebarluaskan kepada pihak-pihak terkait dari Bapak/Ibu.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian serta kerjasamanya kami ucapkan banyak
terimakasih.

Hormat kami,

Mardiana
Wakil Presiden Direktur

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Peserta Indemnity Premium Hal

PT Asuransi Reliance Indonesia dengan RS ....................................... 16/16