Kepada

Yth. Bupati Lamongan

Melalui :
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lamongan
Di -
Lamongan
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : Dian Fatmawati
Alamat KTP : Dsn. Karangtawar RT/RW 003/001 Kel. Karangtawar Kec. Laren
Kab. Lamongan
Tempat, tanggal lahir : Lamongan, 23 Oktober 1989
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2011
No. STR : P2T/6044/03.01/02/X/2017
Tempat bekerja : Rumah Sakit Umum dr. SUYUDI – Paciran. Lamongan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Bidan (SIB) Bidan
Dengan alamat di Rumah Sakit Umum dr. SUYUDI. Jl. Raya Deandels. Kec. Paciran.
Kabupaten Lamongan

Sebagai bahan pertimbangan brsama ini di lampirkan :

a. Foto copy Ijazah perawat.
b. Foto Copy STR yang masih berlaku.
c. Surat keterangan sehat dari dokter.
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 =2 (dua) lembar setiap 1 (satu) tempat praktik,
dan 3x4=1 (satu) lembar setiap 1 tempat praktik.

Demikian atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Lamongan, 22 Maret 2018
Pemohon

( Dian Fatmawati, amd. Keb)