Surat Ke Bagian Kerjasama

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

Jl. Panji No. 100 Telp (0341) 395041 Fax (0341) 395024
Email: rsud-kanjuruhan@malangkab .go.id Website: http://rsud–kanjuruhan@malangkab.go.id
KEPANJEN – 65163
Kepanjen, Maret 2018

Nomor : 119/ /35.07.208/2018 Kepada :
Sifat : Segera Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Malang
Lampiran : 1 (satu) lembar
Jl. Panji No. 158 Kepanjen
Perihal : Perjanjian Kerjasama di -
KEPANJEN
Menindaklajuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Malang yang

ditandatangani oleh Asisten Administrasi Perekonomian dan Pembangunan
Sekretaris Daerah Kabupaten Malang tentang Penawaran Kerjasama dari
Direktur Rumah Sakit Islam Gondanglegi tanggal 29 November 2017
Nomor : BJ.PERM/93.11.17 Perihal : Permohonan Kerjasama, maka
bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Bahwa pelaksanaan Kerja Sama berpedoman pada :
1.1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
1.2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
1.3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang
Petunjuk Teknis Tata Cara Kerja Sama Daerah,
1.4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan,
2. Bahwa RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagai Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan bagi Fasilitas Kesehatan tingkat pertama seperti
Rumah Sakit Islam Gondanglegi di Kabupaten Malang,
3. Bahwa berdasarkan standar akreditasi rumah sakit, untuk pelaksanaan
rujukan pasien harus diawali Perjanjian Kerja Sama masing-masing pihak,
4. Bahwa sebelum dilaksanakan Perjanjian Kerjasama, dimohon ada
Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kabupaten Malang dengan
Rumah Sakit Islam Gondanglegi.
Sehubungan dengan beberapa hal tersebut diatas, kami mohon
Perjanjian Kerjasama antara RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang dengan
Rumah Sakit Islam Gondanglegi difasilitasi oleh Bagian Administrasi Kerja
Sama Sekretariat Daerah Kabupaten Malang sesuai prosedur dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Demikian untuk menjadi periksa.
DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
Tembusan :
dr. HARRY HARTANTO, MM.
Yth. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Kerja Sama
Pembina Utama Muda
Sekretariat Daerah Kabupaten Malang
NIP. 19580522 198803 1 003
di Kepanjen
KEPANJEN – 65163
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 119/ /35.07.208/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. HARRY HARTANTO, MM.
NIP : 19580522 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda (IVC)
Jabatan : Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Selaku Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menyatakan bahwa Kesepakatan
Bersama antara Pemerintah Kabupaten Malang dengan Direktur RSI Gondanglegi tentang
Pelayanan Kesehatan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta bertanggung jawab apabila timbul akibat hukum yang ditimbulkan dari
Kesepakatan Bersama ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya..
Kepanjen, Maret 2018

KABUPATEN MALANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19580522 198803 1 003
KEPANJEN – 65163
Kepanjen, April 2018

Nomor : 119/ /35.07.208/2018 Kepada :
Kabupaten Malang
Lampiran : -
Perihal : Tanggapan Penawaran Kerjasama di -
KEPANJEN

Sekretaris Daerah Kabupaten Malang tanggal 19 Maret 2018 Nomor :
074/1781/35.07.022/2018 Perihal : Penawaran Kerjasama, maka bersama ini
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Penawaran Kerja Sama dengan institusi pendidikan
(Universitas Ma Chung) berpedoman pada :
1.1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
1.2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
1.3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93 Tahun 2015
tentang Rumah Sakit Pendidikan
1.4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1069/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan Standar
Rumah Sakit Pendidikan
2. RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang melaksanakan kerja sama terkait
dengan pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan praktek kerja
lapangan, prinsip dapat diterima dengan pertimbangan daya tampung
penempatan mahasiswa untuk praktek masih memungkinkan dan
mengikuti ketentuan / aturan dan mekanisme yang ada,
3. Lingkup kerjasama pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan
praktek kerja lapangan, dapat difasilitasi bila berkaitan dengan bidang
kesehatan atau kerumahsakitan.
Perjanjian Kerjasama dengan institusi pendidikan (Universitas Ma Chung)
difasilitasi oleh Bagian Administrasi Kerja Sama Sekretariat Daerah
Kabupaten Malang sesuai prosedur dan peraturan perundangan yang
berlaku.

KABUPATEN MALANG
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Kerja Sama
Pembina Utama Muda
Sekretariat Daerah Kabupaten Malang
NIP. 19580522 198803 1 003
di Kepanjen
KEPANJEN 65163
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 119/ /35.07.208/2018
Nama : MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.
NIP : 19710713 199003 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I (IVB)
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Selaku Pelaksana Tugas Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menyatakan bahwa
Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kabupaten Malang dengan Rektor Universitas
Ma Chung Malang tentang pendidikan, penelitian, pengabdian masyarakat dan praktek kerja
lapangan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta
bertanggung jawab apabila timbul akibat hukum yang ditimbulkan dari Kesepakatan
Bersama ini.
Kepanjen, Juni 2018
Plt. DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710713 199003 2 002
KEPANJEN 65163
Nomor : 119/ /35.07.208/2018 Kepada :
Kabupaten Malang
Perihal : Tanggapan Permohonan Kerjasama di -
KEPANJEN

Sekretaris Daerah Kabupaten Malang tanggal 28 Februari 2018 Nomor :
119/1412/35.07.022/2018 Perihal : Penawaran Kerjasama, maka bersama ini
kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Penawaran Kerja Sama dengan institusi pendidikan
(Akademi Keperawatan Panti Waluya Malang) berpedoman pada :
1.1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
1.2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
1.3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93 Tahun 2015
tentang Rumah Sakit Pendidikan
1.4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
1069/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Klasifikasi dan Standar
Rumah Sakit Pendidikan
2. RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang melaksanakan kerja sama tentang
Pendidikan, Penelitian Pengabdian Kepada Masyarakat dan
Pembangunan Daerah, prinsip dapat diterima dengan pertimbangan :
2.1. Institusi tersebut terakreditasi dan memiliki izin operasional yang
masih berlaku sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan
yang ada,
2.2. Apabila daya tampung mahasiswa untuk praktek masih
memungkinkan dan bersedia mengikuti ketentuan / aturan dan
mekanisme yang ada,
3. Ruang Lingkup kerjasama bidang Keperawatan Kegawat Daruratan,
Keperawatan Medical Bedah (KMB), Keperawatan Dasar dan Maternitas,
dapat difasilitasi berkaitan dengan bidang kesehatan atau
kerumahsakitan.
Perjanjian Kerjasama dengan institusi pendidikan (Akademi Keperawatan
Panti Waluya Malang) difasilitasi oleh Bagian Administrasi Kerja Sama
Sekretariat Daerah Kabupaten Malang sesuai prosedur dan peraturan
perundangan yang berlaku dan kami kirimkan Surat Pernyataan
(sebagaimana terlampir).

KABUPATEN MALANG
Tembusan : dr. HARRY HARTANTO, MM.

Yth. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Kerja Sama Pembina Utama Muda
Sekretariat Daerah Kabupaten Malang NIP. 19580522 198803 1 003
di Kepanjen
KEPANJEN 65163
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 119/ /35.07.208/2018
Nama : dr. HARRY HARTANTO, MM.
NIP : 19580522 198803 1 003
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda (IVC)
Jabatan : Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Selaku Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menyatakan bahwa Kesepakatan
Bersama antara Pemerintah Kabupaten Malang dengan Direktur Akademi Keperawatan Panti
Waluya Malang tentang Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian Masyarakat, sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung jawab apabila
timbul akibat hukum yang ditimbulkan dari Kesepakatan Bersama ini.

KABUPATEN MALANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19580522 198803 1 003
KEPANJEN – 65163
Kepanjen, Juni 2018
Nomor : 119/ /35.07.208/2018 Kepada :

Kabupaten Malang
Perihal : Tanggapan Penawaran Kerjasama di -
KEPANJEN

ditandatangani oleh Plt. Asisten Administrasi Perekonomian dan
Pembangunan Sekretaris Daerah Kabupaten Malang tanggal 16 Mei 2018
Nomor : 415.4/3158/35.07.022/2018 Perihal : Penawaran Kerjasama, maka
bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Penawaran Kerja Sama dengan PT. Jasa Raharja (Persero)
berpedoman pada :
1.1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran,
1.2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
1.3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
1.4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional,
2. Bahwa RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagai Fasilitas Kesehatan
rujukan tingkat lanjutan untuk pelayanan kesehatan kepada pasien korban
kecelakaan lalu lintas, baik pasien umum maupun pasien yang ditanggung
oleh Asuransi Kesehatan yang bekerjasama dengan RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang untuk tindakan yang meliputi antara lain pertolongan
pertama, pelayanan kegawat daruratan, rawat inap dan rawat jalan,
3. Lingkup kerjasama tentang penanganan pasien korban Kecelakaan Lalu
Lintas :
3.1. Pertukaran informasi dan pemutakhiran data korban,
3.2. Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan korban,
3.3. Penanganan dan identifikasi pelayanan korban,
3.4. Kemudahan proses penyelesaian santunan,
3.5. Sistem penjaminan untuk biaya perawatan korban,
Perjanjian Kerjasama dengan PT. Jasa Raharja (Persero) difasilitasi oleh
Bagian Administrasi Kerja Sama Sekretariat Daerah Kabupaten Malang
sesuai prosedur dan peraturan perundangan yang berlaku.

KABUPATEN MALANG
Tembusan :
MAHILA SURYA DEWI, S.Sos, M.Si
Yth. Sdr. Kepala Bagian Administrasi Kerja Sama Pembina Tingkat I
Sekretariat Daerah Kabupaten Malang NIP. 19710713 199003 2 002
di Kepanjen
KEPANJEN 65163
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 119/ /35.07.208/2018
Nama : MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.
NIP : 19710713 199003 2 002
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I (IVB)
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
Selaku Pelaksana Tugas Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menyatakan bahwa
Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kabupaten Malang dengan PT. Jasa Raharja
(Persero) tentang Pelayanan Kesehatan yang telah dijamin oleh Program Jaminan
Kecelakaan Lalu Lintas, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, serta bertanggung jawab apabila timbul akibat hukum yang ditimbulkan dari
Kesepakatan Bersama ini.
Kepanjen, Juni 2018

KABUPATEN MALANG
MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.

Pembina Tingkat I
NIP. 19710713 199003 2 002

Surat Ke Bagian Kerjasama

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ke Bagian Kerjasama

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

Kepanjen, Maret 2018

Menindaklajuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Malang yang

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HARRY HARTANTO, MM.

NIP : 19580522 198803 1 003

Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda (IVC)

Jabatan : Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

Selaku Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menyatakan bahwa Kesepakatan

Pelayanan Kesehatan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

Kesepakatan Bersama ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya..

Kepanjen, Maret 2018

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

dr. HARRY HARTANTO, MM.

Kepanjen, April 2018

Menindaklajuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Malang yang

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.

NIP : 19710713 199003 2 002

Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I (IVB)

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kabupaten Malang dengan Rektor Universitas

lapangan, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya..

Kepanjen, Juni 2018

Plt. DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.

Menindaklajuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Malang yang

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

Tembusan : dr. HARRY HARTANTO, MM.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HARRY HARTANTO, MM.

NIP : 19580522 198803 1 003

Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda (IVC)

Jabatan : Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

Selaku Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang menyatakan bahwa Kesepakatan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, serta bertanggung jawab apabila

timbul akibat hukum yang ditimbulkan dari Kesepakatan Bersama ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya..

Kepanjen, April 2018

DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

dr. HARRY HARTANTO, MM.

Kepanjen, Juni 2018

Nomor : 119/ /35.07.208/2018 Kepada :

Menindaklajuti surat dari Sekretaris Daerah Kabupaten Malang yang

Plt. DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.

NIP : 19710713 199003 2 002

Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I (IVB)

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang

Kecelakaan Lalu Lintas, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang

Kesepakatan Bersama ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mestinya..

Kepanjen, Juni 2018

Plt. DIREKTUR RSUD KANJURUHAN

MAHILA SURYA DEWI, S.Sos., M.Si.

Anda mungkin juga menyukai