Anda di halaman 1dari 2

RSUD KANJURUHAN KAB. MALANG Kepanjen, …………………………….

Jl. Panji No. 100


Kepanjen Kepada :
Yth. SPBU 54.651.65 (Sengguruh)
Jl. Raya Sengguruh
Kepanjen – Kab. Malang

NOTA ORDER
No. Nota Order : …………………. No. Polisi : ………………….
Kendaraan : …………………. Km. isi : ………………….

JML. SAT. URAIAN

Keterangan :
Total :…………ltr, Rp. ………………….

Tanda Terima Driver a.n. Direktur RSUD Kanjuruhan Kab. Malang


Wadir Administrasi dan Keuangan
u.b.
Kabag. Umum dan Kepegawaian
…………………………. ………………………….

Dra. NURTINI
Pembina
NIP. 19690903 198809 2 001

RSUD KANJURUHAN KAB. MALANG Kepanjen, …………………………….


Jl. Panji No. 100
Kepanjen Kepada :
Yth. SPBU 54.651.65 (Sengguruh)
Jl. Raya Sengguruh
Kepanjen – Kab. Malang

NOTA ORDER
No. Nota Order : …………………. No. Polisi : ………………….
Kendaraan : …………………. Km. isi : ………………….

JML. SAT. URAIAN

Keterangan :
Total :…………ltr, Rp. ………………….

Tanda Terima Driver a.n. Direktur RSUD Kanjuruhan Kab. Malang


Wadir Administrasi dan Keuangan
u.b.
Kabag. Umum dan Kepegawaian
…………………………. ………………………….

Dra. NURTINI
Pembina
NIP. 19690903 198809 2 001

Anda mungkin juga menyukai