LAPORAN KEGIATAN PENGAWASAN DAN PEMBINAAN PENERAPAN PROTOKOL KESEHATAN

DI SATUAN PENDIDIKAN
KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2021

Nama Puskesmas : Rajagaluh Nama Sekolah : …………………………………..

Alamat : Jl. Yudapati - Rajagaluh Alamat : ……………………………………

Berikut kami sampaikan hasil kegiatan pengawasan dan pembinaan penerapan protokol
kesehatan di Satuan Pendidikan adalah :
A. Daftar Tilik kesiapan Satuan Pendidikan dalam Menerapkan Metode Pembelajaran Tatap
Muka sesuai Protokol Kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
B. Daftar Tilik prilaku Warga Satuan Pendidikan (Pendidik, Tenaga Kependidikan, Peserta
Didik, Warga Lain dalam Satuan Pendidikan, termasuk Tamu dan Pengantar/Penjemput).
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
C. Daftar tilik pemantauan kesiapan satuan pendidikan dalam menerapkan protokol
kesehatan dan perilaku warga di satuan pendidikan berasrama.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rencana Tindak Lanjut / upaya yang dilakukan untuk pemenuhan kriteria :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian laporan kegiatan ini kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti.

Tim Survey Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Rajagaluh
1…………………………….
2…………………………….
3……………………………. dr. NURMANSUDY
NIP. 19800321 201001 1 006